Методика объективного обследования сердечно-сосудистой системы состоит из опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации (рис. 13). К дополнительным методам обследования относятся определение артериального давления и функциональные пробы сердечнососудистой системы.
Анамнез. Выслушав жалобы больного ребенка, следует дополнительно уточнить:
1) не отстает ли ребенок в подвижных играх от своих сверстников;
2) не устает ли при подъеме на лестницу;
3) не отмечается ли периодического цианоза (при крике, плаче, кормлении грудью, физической нагрузке);
4) не наблюдалось ли появления отеков, обморочных состояний, приступов судорог с потерей сознания.
У детей старшего возраста обратить внимание на одышку, боли в области сердца, сердцебиение, перебои, отеки, кровохарканье, кровотечение из десен, нарушение сна, головокружение, артралгии. Выяснить, когда появились жалобы, с чем связано начало заболевания, как болезнь протекала, какое проводилось лечение, его результат. Обратить внимание на перенесенные заболевания, семейный анамнез.
Осмотр (табл. 9). Осмотр начинают с лица и шеи больного. Обращают внимание на цвет кожных покровов, наличие цианоза, бледности, иктеричности. При осмотре шеи обращают внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий (усиленная пульсация сонных артерий носит название «пляска каротид»), пульсации и набухания яремных вен. Небольшое набухание вен шеи у детей старшего возраста может быть в горизонтальном положении в норме, но оно должно исчезать в вертикальном положении ребенка.
Затем переходят к осмотру грудной клетки. Необходимо обратить внимание на наличие асимметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб), в области грудины или сбоку от нее, сопровождающегося пульсацией. Отметить наличие или отсутствие сглаженности или втяжений межреберных промежутков в области сердца.
Осматривается верхушечный толчок - периодическое, ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. У детей астеников верхушечный толчок хорошо виден, у тучных детей может быть не виден. У здоровых детей грудного возраста верхушечный толчок определяется в IV межреберье, после 1 года - в V межреберье. При патологии может иметь место отрицательный верхушечный толчок - втяжение грудной клетки во время систолы сердца в области верхушечного толчка. Может наблюдаться сердечный толчок - сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и в эпигастральную область. Он обусловлен, главным образом, сокращением правого желудочка, прилегающего к грудной клетке. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается. Эпигастральная пульсация может наблюдаться у здоровых детей с гиперстеническим типом конституции.
При осмотре конечностей обращают внимание на форму концевых фаланг и ногтей пальцев, на наличие отеков и акроцианоза.
Таблица Особенности осмотра при обследовании сердечно-сосудистой системы.
| Методы исследования | Последовательность;клиническиесимптомы | Характеристика, клинические примеры |
| Оценка физического развития | Соматометрия СоматоскопияДиспропорции развития верхней и нижней половины тела | Отставание в росте (давность заболевания, хронические нарушения гемодинамики и трофики тканей). «Атлетический» плечевой пояс при слабо развитой нижней половине тела (коарктация аорты). |
| Осмотр кожных покровов | Цвет (бледность, цианоз, иктеричность) Температура Влажность Отеки | Цианотическая окраска дистальных отделов конечностей - ладоней, стоп, кончиков пальцев, кожа мраморная, холодная липкая на ощупь (недостаточность кровообращения); цианоз с голубым оттенком (ВПС с декстрапозицией аорты); цианоз с фиолетовым оттенком (полная транспозиция сосудов); бледность с малиновым «румянцем» на щеках (стеноз митрального клапана); легкая иктеричность кожи (ВПС с нарушением функции трехстворчатого клапана); отеки на стопах, голенях, в тяжелых случаях - до скопления жидкости в полостях - гидроторакс, асцит (недостаточность кровообращения). |
| Осмотр области шеи | Видимая пульсация сонных артерий и шейных вен | Усиленная пульсация сонных артерий (недостаточность аортальных клапанов); набухание и пульсация шейных вен (сдавление верхней полой вены, ее облитерация, тромбирование; недостаточность трикуспидального клапана). |
| Осмотргруднойклетки | Деформации Частота и ритмичность дыхания Наличие межреберных втяжений | «Сердечный горб» парастернальный (дилатация правых отделов сердца), расположенный более латерально (увеличение левых отделов сердца); увеличение переднезаднего размера грудной клетки и выбухание вперед верхней трети грудины (гиперволемия малого круга кровообращения), см. также табл. 4. |
| Осмотр области сердца | Верхушечный толчок Сердечный толчок | Усиленная пульсации верхушечного толчка (гипертрофия левого желудочка); смещение толчка вниз (дилатация левого желудочка).В норме не определяется, выявляется только при патологии. |
| Осмотр области живота | Эпигастральная пульсация | Пульсация в области эпигастрия (гипертрофия и дилатация правого желудочка сердца). |
Пальпаторно определяют систолическое или диастолическое дрожание сердца при стенозах клапанов сердца (симптом «кошачьего мурлыкания»), для этого ладонь кладут плашмя на область, сердца. Этим же способом можно иногда определить шум трения перикарда.
Путем пальпации определяют характер эпигастральной пульсации. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз - признак гипертрофии правого сердца; справа налево - увеличенной пульсации печени; сзади наперед - пульсации аорты.
Методом пальпации исследуется состояние пульса ребенка. Состояние пульса оценивается в нескольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, если разницы не будет, то в дальнейшем обследуют на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии. Кисть захватывается правой рукой исследующего в области лучезапястного сустава с тыльной стороны, при этом большой палец исследующего находится на локтевой стороне руки ребенка, а указательным и средним пальпируется артерия. Пульс на бедренной артерии исследуется в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка, ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерии из-под пупартовой связки. Пульс на тыльной артерии стопы определяется в горизонтальном положении ребенка, кисть исследующего помещается у наружного края стопы, артерия пальпируется 2-3-4 пальцами. У детей первых месяцев жизни пульс исследуют на височной артерии, прижимая артерию к кости. У детей грудного возраста частота ритма и ритм пульса определяются на большом родничке (не разворачивая ребенка). Определяется соотношение частоты пульса и дыхания.
Пульс характеризуют по частоте, ритму, напряжению, наполнению, форме (табл.10). Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее минуты, параллельно проводится подсчет частоты сердечных сокращений (аускультативно или по верхушечному толчку); при этом может наблюдаться разница между числом сердечных сокращений и частотой пульса - «дефицит пульса».
Таблица Характеристика пульса у детей
Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Для детей школьного возраста характерна аритмия, связанная с дыханием (дыхательная аритмия): при вдохе пульс учащается, при выдохе замедляется. Задержка дыхания устраняет этот вид аритмии.
Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс. По напряжению различают: пульс нормального напряжения, напряженный, твердый - pulsus durus и мягкий - pulsus mollus.
Исследование наполнения проводят двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальца прекращают, и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По наполнению различают: пульс удовлетворительного наполнения; полный пульс - pulsus plenus (наполнение больше обычного) и пустой пульс - pulsus vacuus (наполнение меньше обычного).
Форму пульса различают по скорости подъема и спуска пульсовой волны (путем умеренного сдавливания артерии обоими пальцами). Пульс может быть обычной формы, скорый скачущий - pulsus секг (быстрый подъем и спад пульсовой волны) и медленный, вялый - pulsus tardus (пульсовая волна медленно поднимается и также медленно опускается).
Различают также пульс высокий - pulsus altus (быстрое хорошее наполнение пульса и затем быстрый спад) и малый пульс - pulsus parvus (медленное, слабое наполнение и медленный спад). Эти виды пульса обычно встречаются в сочетании с другими формами пульса: celer et altus (пульс быстро становится хорошего или выше обычного наполнения, и затем наблюдается быстрый спад пульсовой волны) и tardus et parvus (пульсовая волна медленно поднимается, достигает малого наполнения и затем медленно опускается).
Перкуссия. Перкуссию сердца проводят при горизонтальном или вертикальном положении ребенка. Методом перкуссии определяется величина, конфигурация сердца и размеры сосудистого пучка. Следует перкутировать от ясного звука к тупому. Различают посредственную и непосредственную перкуссию (смотрите в разделе перкуссии легких). При посредственной перкуссии палец-плессиметр плотно прижимается к поверхности грудной клетки, параллельно определяемой границе, перкуссия средней силы и тишайшая. Перкутировать нужно по средней фаланге. Отметка границы сердца производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий перкуторный звук.
Тихой перкуссией определяются границы «относительной» тупости сердца (табл. 11) в следующей последовательности: правая, левая, верхняя. Определение правой границы начинают с определения границы печеночной тупости от III межреберья вниз по правой среднеключичной линии (у детей первых 2-х месяцев жизни по парастернальной линии; у детей старше 2-х лет методом громкой перкуссии по ребрам или межреберным промежуткам). Затем поднимают палец- плессиметр на одно межреберье, изменяют положение под прямым углом и тихой перкуссией «короткими шагами» идут по направлению к грудине. Граница отмечается по наружному краю пальца- плессиметра.
Таблица Границы относительной сердечной тупости и поперечный размер сердца
| Граница | Возраст ребенка | |||
| До 2-х | 2-7 лет | 7-12 лет | Старше 12 лет | |
| лет | ||||
| Правая | Правая | Кнутри от | Посредине | Посредине между правой |
| парастер- | правой | между пра | парастернальной и пра- | |
| нальная | парастер- | вой пара- | вой стернальной линия- | |
| линия | нальной | стернальной | ми, ближе к последней, в | |
| линии | и правойстернальнойлиниями | дальнейшем - правая стернальная линия | ||
| Верхняя | II ребро | II межреберный промежуток | III ребро | III ребро или III межреберный промежуток |
| Левая | 2 см кна- | 1 см кна- | 0,5 см кна- | На левой среднеключич- |
| ружи от | ружи от | ружи | ной линии или 0,5 см | |
| левой | левой | от левой | кнутри от нее | |
| средне- | средне- | среднеклю- | ||
| ключич- | ключич- | чичной | ||
| ной | ной | линии | ||
| линии | линии | |||
| Попе- | 6-9 см | 8-12 см | 9-14 см | 9-14 см |
| речный | ||||
| размер | ||||
Верхняя граница: палец-плессиметр ставят по левой парастернальной линии, перкутируют, начиная от первого межреберья, спускаются вниз, передвигая палец последовательно по ребру и межреберью. При появлении укорочения перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца (наружному по отношению к сердцу). Поперечник сердца измеряют в сантиметрах по сумме расстояний от середины грудины до правой границы сердца и от середины грудины до левой границы сердца.
Определение границ абсолютной тупости сердца производят тишайшей перкуссией в том же порядке - правую, левую, верхнюю. В обычных условиях границы абсолютной сердечной тупости у детей не перкутируются.
Непосредственная перкуссия границ относительной сердечной тупости проводится по тем же линиям и в том же порядке, что и при посредственной перкуссии.
Определение границ сосудистого пучка производят перкуссией во II межреберьях с обеих сторон. Палец-плессиметр ставят по средне- ключичной линии параллельно грудине и передвигают по направлению к ней до появления притупленного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. Расстояние между отметками измеряют в сантиметрах.
У маленьких детей границы сердца лучше определять непосредственной перкуссией - согнутым под прямым углом средним пальцем в горизонтальном положении ребенка.
Аускультация. Выслушивание сердца нужно проводить в вертикальном, горизонтальном положении, в положении на левом боку и после физической нагрузки (если позволяет состояние ребенка) мягким биаурикулярным стетоскопом. Врач обычно располагается с правой стороны от больного.
Точки и порядок выслушивания (рис. 14):
1) двухстворчатый клапан (митральный) - у верхушки сердца или в 5-й точке (место проекции клапана);
2) аортальные клапаны - во втором межреберье справа у края грудины;
3) клапаны легочной артерии - во втором межреберье слева у края грудины;
4) трехстворчатый клапан - у правого края грудины, у места прикрепления к ней 5-го реберного хряща или у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком;
5) 5-я точка Боткина для выслушивания клапанов аорты находится в месте пересечения линии, соединяющей II ребро справа с верхушкой сердца и левого края грудины или место прикрепления III-IV ребра к грудине или третье межреберье. У детей обязательно выслушивается вся область сердца, а также сосуды шеи справа и слева.
1 - верхушка сердца (митральный клапан);
2 - клапан легочной артерии, второе межреберье слева;
3 - клапан аорты, второе межреберье справа;
4 - трикуспидальный клапан;
5 - точка Боткина.
При выслушивании сердца нужно определить ритм сердца, звучность тонов, слышны ли в каждой из пяти точек тона, какой из них громче, нет ли раздвоения, прослушиваются ли шумы, если да, то в систолу или диастолу, как шум соотносится с тоном (на протяжении всего тона, в начале, в середине, в конце), каковы продолжительность шума, тембр, (грубый, жесткий, дующий, жестковатый, рокочущий, грохочущий, раскатный, «льющейся воды», «сыплющегося песка», «удлиненного выдоха», мягкий, музыкальный, неопределенный), определяется эпицентр шума, проводимость (в подмышечную область, в подложечную область, на спину, на шейные сосуды, в эпигастрий, на бедренную артерию). Различают функциональные, пограничные (рис. 15) и патологические (органические) шумы. Все звуковые явления желательно изображать графически. Особенности пальпации, перкуссии, аускультации сердечно-сосудистой системы с клиническими примерами приведены в табл.12.
Таблица
Рис. 15. Функциональные и пограничные шумы.
Измерение артериального давления (АД) Измерять АД рекомендуется в одни те же часы суток после 10-15- мин. отдыха на правой руке (первый раз и по показаниям на обеих руках и ногах) в сидячем или горизонтальном положении трехкратно с интервалом в 3 мин. Манжетка должна быть соответствующего размера, а ширина ее составляет половину окружности плеча исследуемого. За искомое АД берут максимальные цифры давления. Полученное АД после 10-мин. отдыха соответствует обычному или так называемому «случайному» давлению. Если обычное («случайное») давление отклоняется от возрастных норм, то через 30 минут АД вновь измеряется - это будет «остаточное» давление. Разница между «случайным» и «остаточным» АД называется «добавочным» давлением. При тенденции к повышению АД показатели «добавочного» давления увеличиваются на 15 мм рт. ст. и более, достигая иногда 30-50 мм рт. ст. Максимальное АД у новорожденных составляет 76 мм рт. ст., к 1 году оно возрастает до 80 мм рт. ст. У детей старше года АД определяют по формуле А. Ф. Тура: 80 + 2n, где n - число лет жизни ребенка. Минимальное АД составляет 1/2-1/3 максимального. Разность между показателями максимального и минимального АД называется пульсовым давлением.
Для измерения АД у детей используется аускультативный метод Короткова-Яновского, осциллография, тахоосциллография, ультразвуковой метод, прямое измерение АД и другие.
Аускультативный метод по Короткову-Яновскому
Этим методом АД измеряют с помощью тонометра Рива-Роччи или сфигматонометра. Размер манжетки должен соответствовать возрасту ребенка. Рука должна быть в расслабленном состоянии и лежать ладонью кверху. Манжетка накладывается на плечо на 2 см выше локтевого сгиба так, чтобы между нею и поверхностью плеча проходил указательный палец, перед наложением манжетки воздух из нее удаляется. При измерении АД скорость изменения уровня ртути в манометрической трубке в период декомпрессии не должна превышать 3 мм на каждую пульсацию. Стетоскоп прикладывают в локтевом сгибе на плечевую артерию без надавливания. Появление сердечных тонов при выслушивании соответствует максимальному давлению, а их исчезновение - минимальному.
При измерении АД после физической нагрузки появление тонов сердца в период декомпрессии соответствует максимальному давлению, а переход громких тонов в тихие совпадает с минимальным давлением лучше, чем их исчезновение. ВОЗ рекомендует также при измерении диастолического давления (минимального) пользоваться двумя величинами, определенными по переходу громких тонов в тихие и по их исчезновению.
Пальпаторный метод
Пальпаторный метод измерения АД на руке применяется в том случае, если его не удалось измерить аускультативным методом, чаще у детей раннего возраста. Метод позволяет определить только максимальное (систолическое) давление по моменту появления пульса на лучевой артерии при декомпрессии. Величина систолического давления при этом на 5-10 мм рт. ст. ниже величин, получаемых при аускультативном методе.
Аускультативный и пальпаторный методы применяются для измерения АД на ноге. В положении ребенка на животе манжетку накладывают на бедро на 3 см выше надколенника. АД измеряют так же, как и на руке. Стетоскоп прикладывают в подколенной ямке на подколенную артерию. При пальпаторном методе измерения давления на ноге определяют только систолическое давление по моменту появления пульса на art. dorsalis pedis, величина систолического давления при этом на 5-10 мм рт. ст. ниже, чем при измерении аускультативным методом.
Метод тахоосциллографии
Метод разработан Н. Н. Савицким. АД измеряется с помощью регистрации кривой скорости (тахоосциллограммы) изменения объема сосуда в период компрессии.
Ультразвуковой метод. Метод основан на регистрации специальным аппаратом отраженного ультразвукового сигнала в период декомпрессии, обладает высокой точностью, может использоваться для измерения АД у детей любого возраста.
Прямое измерение. Прямое измерение АД (кровавый метод) в педиатрической практике применяется редко. Его используют чаще всего детские хирурги при подготовке и проведении оперативного вмешательства.
Осмотр
Обращают внимание на:
Цвет кожи (нормальная окраска / бледность / цианотичность)
Наличие пульсации сонных артерий, пляски каротид (расширение и сужение зрачков а также небольшие кивки головы в такт пульсации)
Наличие набухания ярёмных вен (может быть вариантом нормы у детей при переходе в горизонтальное положение)
Наличие пульсаци ярёмных вен (Патологическое явление. Может быть передаточной или являться "истинным венным пульсом" - последний исчезает при сдавлении вен, выше места сдавления)
расширение других подкожных вен
Форму грудной клетки - наличие сердечного горба (выпячивание в проекции сердца)
Выраженность верхушечного толчка
Наличие сердечного толчка
Выраженность эпигастральной пульсации
Наличие отёков на ногах ("кардиальные отёки), в области крестца
Наличие деформации пальцев ("барабанные палочки")
Существует также понятие "отрицательный верхушечный толчок" - во время систолы происходит не выпячивание, а втяжение грудной клетки. Это патологическое явление.
Сердечный толчок - выпячивание грудной клетки с вовлечением грудины и эпигастрия (сотрясаются в систолу). В его основе - систола правого желудочка. Этот толчок в норме отсутствует и определяется только при гипертрофии правого желудочка.
Деформация пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек" (расширение дистальных фаланг), ногти в виде "часовых стёкол" (выпуклые, словно стекло в часах) - характерный признак хронической сердечной недостаточности
^
Пальпация пульса
Исследование традиционно проводится на лучевой артерии, однако для более объективной оценки, пульс необходимо исследовать в нескольких областях.
^
Пульс на лучевой артерии
Кисть пациента захватывается пальпирующей рукой врача в области лучезапястного сустава. Кисть пациента расслаблена, рука согнута, так чтобы пальпируемая артерия располагалась на уровне сердца. Врач располагает свою руку так, чтобы ладонная поверхность его кисти находилась с тыльной стороны руки пациента. Три пальца (указательный, средний и безымянный) устанавливаются в проекции лучевой артерии.
Начинают исследование с определения одинаковости пульса. Для этого описанным образом захватываются обе кисти одновременно. Сравнивается частота пульса. Если она одинакова, то все дальнейшие исследования продолжают на одной руке (любой).
Определяют последовательно следующие характеристики пульса:
Одинаковость (одинаковый на обеих руках / не одинаковый)
частоту (норма: 60-80 ударов в минуту)
ритмичность (ритмичный / аритмичный)
напряжение (удовлетворительное / низкое)
наполнение (удовлетворительное / низкое)
дефицит пульса
иногда форму
Ритмичность - равенство интервалов между пульсовыми ударами. В случае если интервалы равны - пульс ритмичный. В норме имеется некоторая дыхательная аритмия - брадикардия на выдохе. Однако при объективном обследовании она, обычно, не заметна. В случае сомнений в генезе аритмии, проводят исследование пульса с задержкой дыхания. Физиологическая дыхательная аритмия при этом исчезает.
Напряжение - сила, которую необходимо приложить пальцам пальпирующей руки, чтобы прекратить пульсацию лучевой артерии ниже сдавления. Исследуется следующим образом - участвуют все три пальпирующих пальца. Безымянным пальцем плавно надавливают на лучевую артерию, стремясь прекратить её пульсацию. Средний палец непосредственно "пальпирует" - регистрирует прекращение пульсации стенки артерии. Указательный, расположенный дистально, пережимает артерию, чтобы не допустить распространения пульсовой волны с других артерий (ладонная дуга). Выделяют пульс удовлетворительного напряжения, а также pulsus durus (твёрдый пульс) и pulsus mollus (мягкий пульс).
По окончании этого исследования, средним пальцем (на отнимая остальных) обследуют стенку сосуда - просто поперечным движением (пальпация). В норме стенка сосуда не пальпируется (т.е. не уплотнена).
Наполнение - сила и скорость, с которой кровь заполняет пустой сосуд. Исследуется непосредственно после определения напряжения пульса. Для этого отнимают безымянный пальец (сдавливавший артерию), а средним фиксируют наполнение артерии. Выделяют пульс удовлетворительного наполнения, а также pulsus plemus (полный пульс) и pulsus vacuus (пустой пульс).
Дефицит пульса - патологическое состояние, когда не каждому сердечному сокращению соответствует пульсовая волна. Определяется одновременной пальпацией пульса и сердца (можно просто положить руку на область сердца или сонную артерию). В норме дефицита пульса нет.
Иногда исследуется ещё и форма пульса (оценка скорости подъёма и спада пульсовой волны), однако это исследование требует значительного навыка и многолетнего опыта, а по сему реже применяется в повседневной работе. Тем не менее, далее описываются некоторые формы пульса: пульс обычной формы, pulsus celer (быстрый подъём и спад пульсовой волны), pulsus tardus (медленный подъём и спуск); отдельно выделяются pulsus altus (быстрое удовлетворительное наполнение но быстрый спад), pulsus parvus (слабое и медленное наполнение и медленный спад). Возможны также и комбинированные варианты - pulsus celer et altus, pulsus tardus parvus и др.
Заключение о пальпации пульса у здорового человека должно выглядеть следующим образом: пульс одинаковый на обеих руках, 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется, дефицита пульса нет.
^
Пульс на бедренной артерии
Исследуется в вертикальном и горизонтальном положении пациента. Пальпация осуществляется двумя пальцами (указательным и средним), в области середины паховой складки (там, где a. femoralis выходит из-под пупартовой связки). Оценивается только наличие пульса и его частота.
Помимо вышеперечисленных, пальпацию пульса можно проводить и на других крупных артериях, таких как:
височная артерия
сонная артерия
подмышечная артерия
подключичная артерия
задняя большеберцовая артерия
артерия тыла стопы
и другие.
^
Пальпация сердца
Начинают с пальпации области сердца. Положение пациента - лёжа на спине. Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца. На этом этапе можно исключить пальпаторные эквиваленты шумов (таких как систолическое дрожание и др.).
^
Верхушечный толчок
Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца, пальцы направлены проксимально. Это позволяет ориентировочно определить нахождение верхушечного толчка (в норме это V межреберье, реже IV). Затем ладонь целесообразно развернуть на 90 градусов, так чтобы пальцы направлялись к левому боку, а ладонь к грудине, и более точно определиться с локализацией толчка. В области выявленной пульсации (обычно чуть в стороне от средне-ключичной линии V межреберья) устанавливают подушечки трёх пальцев (указательный, средний и безымянный) и локализуют толчок ещё более точно.
Затем переходят к его описанию, включающему следующие пункты:
локализация
размеры (разлитой / не разлитой)
сила (умеренный / ослабленный / усиленный / приподнимающий)
иногда - высота
Сила - усилие, необходимое создать пальпирующей рукой для прекращения выпячивания грудной клетки. В норме его сила умеренная. Если предотвратить выпячивания не удаётся даже при максимальном усилии, то толчок называется приподнимающим.
Высоту верхушечного толчка измерить весьма затруднительно, ибо под ней понимают степень выпячивания грудной клетки в систолу в проекции сердца (оценивается визуально, а, следовательно, весьма субъективно). Поэтому этим параметром в практике пользуются редко.
Если верхушечный толчок определить не удаётся, то высока вероятность того, что его уровень совпадает с ребром. Изменение положения пациента (на вертикальное) решает эту проблему.
Заключение по верхушечному толчку в норме звучит следующим образом: верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 2 см кнутри от средне-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, размеры 2 на 2 см.
^
Сердечный толчок
Ладонь врача накладывается на грудную клетку, между левым краем грудины и левой средне-ключичной линией, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги на уровне III межреберья. В норме сердечный толчок не пальпируется.
^
Эпигастральная пульсация
Врач располагает ладонь на животе пациента, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги - в области эпигастрия. Легким надавливанием пальцы погружаются в брюшную полость (не глубоко) и продвигаются чуть вверх, под грудину.
В норме эпигастральная пульсация не определятся, или имеет направление сзади на перёд (за счёт пульсации брюшного отдела аорты). В горизонтальном положении и на вдохе - ослабевает.
В патологических случаях направление пульсации может быть справа на лево (пульсирует печень, часто при пороках сердца с переполнением большого круга кровообращения) или сверху вниз (за счёт увеличенного правого желудочка).
^
Ретростернальная пульсация
Ладонь пальпирующей руки устанавливается на верхней трети грудины, пальцы направлены проксимально. Средний палец заводится неглубоко за грудину сверху вниз через ярёмную ямку, при этом больной должен приподнять плечи и опустить голову. В норме ретростернальная пульсация отсутствует. Исследование болезненно (или дискомфортно).
Сердечно-сосудистая система:
Пульс
| Возраст | Средняя частота | Отклонение(+/-) |
| 1-й день | 140 | 50 |
| 1-й месяц | 130 | 45 |
| 1-е полугодие | 130 | 45 |
| 2-е полугодие | 115 | 40 |
| 2-й год | 110 | 40 |
| 2-4 года | 105 | 35 |
| 5-10 лет | 95 | 30 |
| 11-14 лет | 85 | 30 |
| 15-18 лет | 82 | 25 |
^
ПЕРКУССИЯ
Относительная тупость
Правая граница образована ПП. Прежде всего находят нижнюю границу правого лёгкого по срединно-ключичной линии. В норме она располагается на уровне VI ребра. Перкутируют на 1 ребро выше найденной границы лёгкого (обычно в IV межреберье), перемещая вертикально расположенный палец-плессиметр строго по межреберью. В норме расположена по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него.
^ Левая граница образована ЛЖ. Прежде всего находят верхушечный толчок. В норме он располагается в V межреберье. Двигаются от ПЕРЕДНЕЙ ПОДМЫШЕЧНОЙ линии по направлению к сердцу. В норме расположена на 1-2 см кнутри от ЛЕВОЙ СРЕДИННО-КЛЮЧИЧНОЙ линии и совпадает с верхушечным толчком.
^ Верхняя граница образована ушком ЛП и стволом легочной артерии(ЛА). Определяют, перкутируя сверху вниз, отступая на 1 см кнаружи от ЛЕВОЙ ГРУДИННОЙ линии (но не по левой парастернальной линии!) В норме располагается на уровне III ребра.
Поперечник
Для измерения поперечника определяют расстояние от правой и левой границы по ПЕРЕДНЕЙ СРЕДИННОЙ. В норме они составляют соответственно 3-4 см и 8-9 см, а поперечник сердца 11-13 см.
^ Сосудистый пучок
В его состав входят Ао, верхняя полая вена(ВПВ) и ЛА. Перкутируют тихой перкуссией, перемещая вертикально расположенный палец-плессиметр по II межреберью справа и слева по направлению к грудине. В норме границы сосудистого пучка совпадают с правым и левым краем грудины, его ширина не превышает 5-6 см.
^ Абсолютная тупость
Для её определения используют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относительной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости.
Правую, левую и верхнюю границы отмечают по краю пальца-плессиметра, обращённому к более громкому притуплённому (но не к тупому!!) перкуторному звуку.
^ Правая граница в норме расположена по ЛЕВОМУ КРАЮ ГРУДИНЫ.
Левая граница в норме расположена на 1-2 см кнутри от ЛЕВОЙ ГРАНИЦЫ относительной тупости сердца.
^ Верхняя граница в норме расположена на уровне IV ребра.
| Граница | Возраст |
||
| 0-1 | 2-6 | 7-12 |
|
| ^ АБСОЛЮТНАЯ ТУПОСТЬ |
|||
| Верхний край | III ребро | Третье межреберье | IV ребро |
| Левый наружный край | Между ЛЕВОЙ СОСКОВОЙ и ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ линиями |
||
| Ближе к СОСКОВОЙ линии | Посередине | Ближе к ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ линии |
|
| Правый внутр.край | Левый край грудины |
||
| Поперечник | 2-3 см | 4 см | 5-5,5 см |
| ^ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ТУПОСТЬ |
|||
| Верхний край | II ребро | Второе межреберье | III ребро |
| Левый нар. край | 1-2 см кнаружи от левой сосковой линии | По сосковой линии |
|
| Правый край | ПРАВАЯ ПАРАСТЕРНАЛЬНАЯ линия | Немного внутри от ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ линии | Середина расстояния между ПРАВОЙ ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ линией и ПРАВЫМ КРАЕМ грудины |
| Поперечник | 6-9 см | 8-12 см | 9-14 см |
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
I точка - V межреберье (область верхушечного толчка): митральный клапан и ЛЖ
II точка - II межреберье справа: Ао-ый клапан и Ао
III точка- II межреберье слева: клапан ЛА и ЛА
IV точка - около мечевидного отростка: трикуспидальный клапан и ПЖ
V точка (точка Боткина-Эрба) - III-IV межреберье слева: Ао-ый клапан
^ ИЗМЕРЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ:
Мальчики
Среднее возрастное: систолическое 90+2n
Диастолическое 60+ n
Верхнее пограничное: систолическое 150+2n
Диастолическое 75+n
Нижнее пограничное: систолическое 75+ 2n
Диастолическое 45+ n , где n - возраст в годах.
Девочки: от полученных величин систолического давления следует отнять 5
Аускультация
Аускльтация при исследровании сердечно-сосудистой системы используется принципиально в двух случаях - исследование сердца и измерение артериального давления.^
Аускультация области сердца
Исследование выполняется последовательно в положении стоя (или сидя), затем лёжа , и затем иногда - лёжа на левом боку. Аускультацию выполняют в пяти стандартных точках, в определённом порядке. Исследованию предшествует пальпаторное определение верхушечного толчка.
I точка - верхушка сердца (аускультация митрального клапана)
II точка - второе межреберье у правого края грудины (аускультация аорты)
III точка - второе межреберье у левого края грудины (аускультация лёгочной артерии)
IV точка - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка (проекция трикуспидального клапана)
V точка (точка Боткина) - место прикрепления III ребра к грудине (аускультация аорты и митрального клапана)
Исследование описывают следующим образом:
ясность тонов (ясные / приглушённые)
ритмичность тонов (ритмичные / аритмичные)
соотношение тонов (не нарушено / нарушено - указать локализацию и преобладание тона)
наличие дополнительных тонов (нет / есть - указать локализацию и характер тона)
наличие шумов (нет / есть - указать локализацию, отношении к тонам, тембр, иррадиацию, изменение при физической нагрузке)
Оценить соотношение тонов значительно сложнее. Для этого необходим знать, в какой точке, какой из тонов должен преобладать. Об этом сказано ниже.
Преобладающим называется тон, который слышен громче.
Отобразить это проще всего на графически:
Это фрагмент типичной аускультограммы. Здесь тоны сердца представлены в виде вертикальных линий. Преобладающий тон (первый) - в виде боле высокой линии, второй тон - тише (линия меньше). Горизонтальная линия - пауза между ударами. На рисунке - две систолы, две пары ударов. Далее приведены примеры аускультограмм для каждой из пяти классических точек. Сориентироваться, какой тон является ведущим - первый или второй можно, пальпируя у пациента одновременно пульс. Первый тон всегда совпадает с пульсовым ударом.
Заключение при нормальной аускультативной картине звучит следующим образом: тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов не нарушено, дополнительных тонов и шумов нет.
| I точка | |
| II точка | |
| III точка | |
| IV точка | |
| V точка |
Дополнительные тоны обычно не выслушиваются. Третий тон может быть физиологическим (у детей, за счёт активного расширения левого желудочка), четвёртый же тон всегда патологоический.
Аускультативно - дополнительные тоны всегда тише и короче основных, выслушиваются почти исключительно в диастолу.
| III тон | |
| IV тон | |
| III и IV тоны (картина тахикардии) | |
Шумы при исследовании сердца - всегда патологическое явление. Они могут быть функциональными (например при анемии) и органическими (главным образом - при пороках сердца). Функциональные шумы - тихие, дующие, непродолжительные, выслушиваются локально (не проводятся) и нередко сочетаются с изменением основных сердечных тонов. Органические - грубые, громкие, продолжительные, выслушиваются надо всей поверхностью сердца, не исчезают при перемене положения.
При обнаружении шума, указывают его локализацию, связь с ситолой или диастолой, характер (убывающий, нарастающий, убывающий с пресистолическим усилением и др.), тембр (нежный, дующий, скребущий и др.), связан ли он с тонами сердца.
| на верхушке сердца диастолический шум, убывающий, связан о вторым тоном |  |
| на верхушке сердца выслушивается диастолический шум, нарастающий, не связан с сердечными тонами | |
| на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, убывающий,с пресистолическим усилением | |
| на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, с пресистолическим усилением (то, что шум протодиастолический, означает что он занимает всю диастолу, и связан с первым и вторым тонами) | |
Иногда выполняется и аускультация крупных сосудов .
Например:
аускультация бедренной артерии (могут выявляться такие патологические явления, как "двойной тон Траубе", "двойной шум Дюрозье").
аускультация ярёмных вен (при анемиивыслушивается патологический "шум волчка")
Аускультация при измерении давления
Измерение давления традиционно в большинстве клиник проводится с использованием ручного сфингоманометра Короткова.
Необходимо помнить, что ширина манжеты должна соответствовать длине и окружности плеча:
новорождённые: 2,5 - 4 см
грудные: 6 - 8 см
дошкольники: 9 - 10 см
школьники и взрослые: 12 - 13 см (стандартная манжета)
Измерение на руках
Положение пациента сидя (или лёжа). Исследование начинают после 15 минутного отдыха. Рука, на которой измеряется давление лежит на столе ладонью вверх, расслаблена, обнажена до средней трети плеча.
Манжету накладывают на нижнюю треть плеча, непосредственно выше локтевого сгиба и плотно фиксируют (так, чтобы пространство между манжетой и плечом свободно пропускало указательный палец - не больше и не меньше). В локтевой ямке, в проекции плечевой артерии, устанавливают раструб фонендоскопа. Важно, чтобы рука пациента не перелавливала отводящие трубки, а также чтобы они не перекручивались.
Врач, закрыв регулировочный вентиль, начинает нагнетать воздух в манжету, до исчезновения пульсовых ударов. Затем нагнетают давление ещё на 20 - 30 мм. рт. ст., и плавно открывают вентиль, так, чтобы скорость выхождения воздуха составляла не более 2 мм /с. Давление в манжете начинает падать. Отмечают, на какой отметке барометра будет слышен второй тон Короткова . Это - систолическое давление . Продолжают выпускать воздух из манжеты, до полного исчезновения второго тона. Отметка на барометре в этот момент соответствует диастолическому давлению . Результат записывают в виде дроби: систолическое давление / диастолическое давление. Например: 130/90. Полученные цифры округляются в сторону меньших чётных значений.
Исследование повторяют трижды
и записывают наименьший из полученных результатов. Перерыв между исследованиями должен составлять не менее 5 минут. Выполнение этого условия чрезвычайно важно, ибо кровяное давление является исключительно лабильным параметром, и оценить его объективно - довольно трудно. Принятое во многих медицинских учреждениях стремление измерить давление однократно, нередко без достаточного (15 минутного) отдыха является порочным и не даёт представления об истинном (базальном) уровне давления.
В норме давление не превышает 130 / 90. У людей с гиперстенической конституцией оно может быть на 10 - 20 мм. рт. ст. выше. То же наблюдается при боли, физическом или эмоциональном напряжении.
У детей для оценки результатов можно пользоваться следующей формулой:
детям до года: 76 + 2 n, где n - число месяцев
детям старше года: 100 + n, где n - число лет.
Иногда при измерениях можно столкнуться с феноменом бесконечного тона (когда при открытом вентиле исчезновения второго тона не происходит). Это может быть как проявлением патологии, так и вариантом нормы (например, у профессиональных спортсменов). Результат записывают, например, в виде такой дроби: 130 / 0.
^
Измерение на ногах
В клинике иногда приходится прибегать к измерению давление на бедренной артерии. Исследование выполняется в положении больного на животе. Манжету наклаывают на нижнюю треть бедра, непосредственно выше подколенной ямки. Раструб фонендоскопа устанавливают в подколенной ямке, в проекции подколенной артерии. Методика измерения та же, что и на плече.
Давление на ногах в норме выше на 20-30 мм. рт. ст., чем давление, измеренное на руках.
Более точные данные о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, и, в частности, давлении, можно получить после проведения функциональных проб. Однако как в постановке проб, так и в оценке их результатов в литературе существуют выраженные разногласия. Поскольку вопрос о постановке проб актуален преимущественно для узких специалистов, он не будет освещён в рамках данной статьи.
Клиническое обследование сердечно-сосудистой системы ребёнка проводится по следующему плану:
1. Сбор анамнеза (жизни, генеалогического, болезни) и жалоб больного.
2. Общий осмотр ребенка, прицельный осмотр области сердца и периферических сосудов.
3. Пальпация области сердца и верхушечного толчка.
4. Перкуссия относительной и абсолютной сердечной тупости.
5. Аускультация сердца.
6. Оценка пульса.
7. Измерение артериального давления на руках и ногах, аускультация крупных сосудов.
8. Проведение функциональных проб и их оценка.
9. Оценка результатов инструментальных методов исследования (ЭКГ и ФКГ).
Алгоритм сбора анамнеза (жизни, генеалогического, болезни) представлен в теме практического занятия № 1.
Общий осмотр включает оценку:
Общего состояния ребенка, его положения (свободное, активное);
Показателей физического развития (зависят от индивидуальной конституции родителей, их возраста),
Кожных покровов и видимых слизистых, их цвета (бледно-розовый, смуглый - в зависимости от индивидуальных особенностей и национальности ребенка).
Прицельный осмотр включает визуальную оценку области сердца и крупных сосудов (сонных артерий). При осмотре области сердца определяются:
Сердечный толчок - сотрясение грудной клетки в области сердца, обусловленное сокращениями всего сердца и главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. Сердечный толчок может быть видимым у здоровых детей со слабо выраженной подкожно-жировой клетчаткой.
Верхушечный толчок - периодическое ритмическое выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы; виден ли он, и если виден, то в каком межреберье, по какой или вблизи какой из основных опознавательных линий (средне-ключичной, передней аксиллярной, парастернальной). Оценивается высота верхушечного толчка, которая характеризуется амплитудой колебаний в области толчка. Различают высокий и низкий толчки. Усиление верхушечного толчка возможно у детей с астеническим телосложением, ослабление - при избыточном отложении подкожно-жировой клетчатки. У здоровых детей верхушечный толчок всегда положителен.
При осмотре сонных артерий видимой пульсации не обнаруживается.
Пальпация области сердца осуществляется ладонью правой руки, обращенной основанием кисти к грудине. При этом можно оценить выраженность или отсутствие сердечного толчка.
Пальпация верхушечного толчка начинается всей рукой врача, основание которой располагается на грудине, а пальцы - в области верхушечного толчка. Затем - верхушечный толчок ощупывается слегка согнутыми указательным, средним и 4-м пальцами. Пальпаторно определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, сила.
При определении локализации верхушечного толчка необходимо указать межреберье, в котором он прощупывается (в 4 - у детей до одного года, в 5 - у детей старше года), его отношение к левой срединно-ключичной линии (на ней, кнутри, кнаружи от нее, на сколько сантиметров).
Площадь верхушечного толчка у здорового ребенка составляет 1-2 см 2 . Сила верхушечного толчка определяется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчки умеренной силы, сильные и слабые.
Перкуссия. Методом перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца. Различают границы относительной (истинные границы сердца) и абсолютной (не прикрытой легкими) тупости сердца.
Техника определения границ относительной тупости сердца. Перкуссию проводят при вертикальном или (если ребенок не может стоять) горизонтальном положении ребенка. Палец-плессиметр плотно прижимается к грудной клетке параллельно определяемой границе сердца, и наносится перкуторный удар пальцем по пальцу. Применяется перкуссии средней силы и тишайшая. Отметка границы сердца проводится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
Порядок перкуссии: сначала определяется правая, затем верхняя и левая границы сердца.
Определение правой границы относительной тупости сердца начинается с определения границы печеночной тупости путем перкуссии по среднеключичной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, перкуссия проводится по межреберьям от 2 ребра до верхней границы печеночной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости и располагают его параллельно правой определяемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу.
Определение верхней границы относительной тупости сердца: перкуссия проводится по левой парастернальной линии сверху вниз, начиная с 1 межреберья до появления укорочения перкуторного звука.
Определение левой границы относительной тупости сердца проводится в том межреберье, где располагается верхушечный толчок. Палец-плессиметр прижимают боковой поверхностью к грудной клетке по средней подмышечной линии параллельно искомой границе сердца и постепенно передвигают по направлению к сердцу до появления притупления. Перкуторный удар наносят спереди назад, чтобы не захватить боковой профиль сердца.
Определение границ абсолютной тупости сердца производят по тем же правилам, применяя тишайшую перкуссию, в том же порядке - правую, левую, а затем верхнюю границы.
Т аблица 11
Перкуторные границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастов [Молчанов В. И., 1970]
| Граница | Возраст детей | ||
| До 2 лет | 2-6 лет | 7-12 лет | |
| Относительная сердечная тупость | |||
| Правая | По правой парастернальной линии | На 2-1 см кнутри от парастернальной линии | На 0,5-1 см кнаружи от правого края грудины |
| Верхняя | 2 ребро | 2 межреберье | 3 ребро |
| Левая | 2-1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии | По левой средне-ключичной линии | На 1 см кнутри от средне-ключичной линии |
| 6-9 | 8-12 | 9-14 | |
| Абсолютная сердечная тупость | |||
| Правая | Левый край грудины | ||
| Верхняя | 3 ребро | 3 межреберье | 4 ребро |
| Левая | По наружному ободку околососкового кружка | По средне-ключичной (сосковой) линии | Кнутри от средне-ключичной линии |
| Поперечник области притупления (см) | 2-3 | 5-5,5 |
Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на расстоянии 1-2 см от правой границы относительной тупости параллельно правому краю грудины и передвигают его кнутри до появления абсолютно тупого звука. Отметку границы делают по краю пальца, обращенному к границе относительной тупости.
Для определения левой границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят параллельно левой границе сердца в зоне относительной тупости, несколько кнаружи от нее, и перкутируют, передвигая палец до появления тупого звука. Отметку границы наносят по наружному краю пальца.
При определении верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной сердечной тупости у края грудины параллельно ребрам и спускаются вниз до появления тупого звука.
Границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастных групп представлены в таблице 11.
Поперечник сердца - это расстояние от правой до левой границы относительной тупости, определяемое в сантиметрах.
У детей первого года жизни поперечник сердца составляет 6-9 см, у детей 2-4 лет 8-12 см, у детей дошкольного и школьного возраста 9-14 см.
Аускультация сердца у детей младшего возраста проводится в положении лежа с разведенными и фиксированными («кольцом» согнутых пальцев рук помогающего при обследовании) или в положении сидя с разведенными в стороны руками ребенка.
У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку).
Во время деятельности сердца возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами.
I тон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов, колебаниями миокарда, начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, а также колебаниями, связанными с сокращением предсердий.
II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола за счет колебания стенок начальных отделов этих сосудов.
Звучность тонов меняется в зависимости от близости расположения фонендоскопа к клапанам - источникам звукообразования.
Общепринятые точки и порядок аускультации
1. Область верхушечного толчка – выслушиваются звуковые явления при закрытии митрального клапана, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке.
2. 2 межреберье справа у края грудины - выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты, где она очень близко подходит к передней грудной стенке.
3. 2 межреберье слева от грудины - выслушивание звуковых явлений с полулунных клапанов легочной артерии.
4. У основания мечевидного отростка грудины - выслушивание звуковых явлений с трехстворчатого клапана.
5. Точка Боткина - Эрба (место прикрепления 3-4 ребер слева к грудине) - выслушивание звуковых явлений с митрального и аортального клапанов.
У детей дошкольного возраста лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания, так как дыхательные шумы могут мешать аускультации сердца.
При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I).
Звуковые явления в различных точках аускультации следует изображать графически.
У верхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастных групп I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковы.
У детей первого года жизни I тон на аорте и легочной артерии громче, чем II, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. К 12- 18 месяцам сила I и II тонов у основания сердца сравнивается, а с 2-3 лет начинает превалировать II тон.
В точке Боткина сила I и II тонов приблизительно одинакова.
Исследование пульса
Учитывая лабильность пульса у детей (при крике, волнении он учащается на 20-100%), рекомендуется считать его либо в начале, либо в конце обследования, а у детей младшего возраста и очень беспокойных детей - во время сна. Исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, бедренной, подколенной и артерии тыла стопы.
Пульс на a. radialis следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Кисть ребенка захватывается правой рукой врача в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Пальпация артерии проводится средним и указательным пальцами правой руки.
На височной артерии пульс исследуется прижатием артерии к кости указательным и средним пальцами.
При беспокойстве ребенка и затруднении пальпации на руке пульс исследуется на бедренной и подколенной артериях в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. Ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерий из-под пупартовой связки и в подколенной ямке.
Пальпацию сонных артерий осуществляют мягким надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани.
Пульс на a. dorsalis pedis определяется при горизонтальном положении ребенка. Второй, третий и четвертый пальцы врача помещаются на границе дистальной и средней трети стопы.
Характеризуются следующие свойства пульса: частота, ритм, напряжение, наполнение, форма.
Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты. Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка
Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. В норме пульс ритмичен, пульсовые волны следуют через равные промежутки времени.
Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пальпируемой артерии. Различают напряженный, или твердый (pulsus durus), и напряженный, мягкий, пульс (p. mollis).
Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну. Исследуется пульс двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Различают полный пульс (p. pie nus) - артерия имеет нормальное наполнение -и пустой (p. vacuus) - наполнение меньше обычного.
Величина пульса определяется на основании суммарной оценки наполнения и напряжения пульсовой волны. По величине пульс делят на большой (p. magnus) и малый (р. рагvus).
Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При ускорении нарастания пульсовой волны пульс приобретает как бы скачущий характер и называется скорым (p. celer); при замедлении нарастания пульсовой волны пульс называется медленным (p. tardus).
Правила измерения АД
Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 минут.
Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где проводится измерение АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.
Измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, пребывания на холоде и контрольных работ в школе.
Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. При измерении АД на руках манжета накладывается на 2 см выше локтевого сгиба, при этом под манжету можно свободно подвести палец.
При измерении АД на нижних конечностях ребёнок лежит на животе, а манжета накладывается на бедро так, чтобы нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше подколенной ямки. Стетоскоп прикладывается к подколенной ямке (области подколенной артерии)
Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 минуты после полного выпускания воздуха из манжеты.
Для того чтобы поставить диагноз при болезнях сердца, врач действует по такому плану: опрос, осмотр, пальпация (прощупывание), перкуссия (простукивание), аускультация (прослушивание). По результатам этих исследований определяется план дальнейших инструментальных и лабораторных методов обследования. Только по сумме всех полученных данных можно сделать вывод о наличии или отсутствии патологических изменений, выработать правильную тактику терапии.
Читайте в этой статье
Зачем проводят обследования сердца
Несмотря на то, что с каждым годом увеличивается точность и доступность инструментальных методов диагностики, врачебный осмотр и первичное обследование не потеряли актуальности. Это связано с тем, что только при непосредственном контакте с пациентом можно установить признаки заболевания и выявить его стадию, факторы риска, влияющие на клиническую картину и развитие осложнений.
Целями обследования являются:
- изучение границ сердца и пучка сосудов,
- исследование пульсации сосудов,
- определение ритма сокращений,
- прослушивание сердечных тонов и .
Как выполняется пальпация
При прощупывании области сердца определяют место и свойства толчка верхушки, обнаруживают сердечный толчок. Пальпацию используют для оценки видимого пульсирования и дрожания.
Для проведения обследования ладонь правой руки передвигают от линии грудины до подмышек на границе 5 межреберья. После обнаружения толчка верхушки сердца его характеристика определяется пальцевой фалангой без отрыва ладони.
Что выявит перкуссия
Простукивание границ сердца помогает определять такие показатели:
- величину органа,
- очертания,
- расположение в грудной клетке,
- размер пучка, состоящего из аортального и легочного стволов.
Чаще всего пациент стоит со свободно опущенными руками. При тяжелом состоянии и у маленьких детей возможно перкуссию провести лежа, но следует учесть, что размеры будут уменьшенными. У грудных детей простукивание проводится средним пальцем, а для взрослых нужен средний палец-плессиметр левой руки. Его передвигают параллельно ожидаемым границам. Средним пальцем правой руки наносятся отрывистые удары по 2 фаланге плессиметра.
Из-за того, что рядом с сердечным мешком находятся легкие, заполненные воздухом, то при переходе от них к плотному миокарду звук перкуссии притупляется.
Часть сердца, не закрытая легочной тканью, проецируется на переднюю область грудной клетки. Она называется абсолютной тупостью сердца (АТС), а все истинные границы – относительной (ОТС).
При расширении полостей сердца или происходит смещение нормальных очертаний. У здоровых людей они такие:
- АТС – правая линия расположена по левому краю грудины, левая – около 1 см внутрь от верхушечного толчка, нижняя – на 4 ребре, верхняя – 2 межреберье.
- ОТС – на 1 см снаружи от правого края грудины, слева – область верхушечного толчка, внизу – 3 ребро, вверху – 2 межреберье.
Смотрите на видео о проведении перкуссии сердца:
Осмотр и пальпация области сердца
У здоровых людей верхушечный толчок пальпируется на 1 см ближе к центру, чем линия, идущая посредине левой ключицы в 5 межреберном промежутке.
Смещение этой зоны бывает:
- вверх – при повышенном внутрибрюшном давлении (беременность, опухолевый процесс, накопление жидкости, газов);
- вниз и правее – при низком расположении диафрагмальной перегородки (резкая потеря веса, опущение внутренних органов, эмфизематоз;
- влево – при гипертрофии миокарда желудочков, признак , гипертонической болезни, склеротических процессах.
Если верхушечного толчка нет на типичном месте, то это признак декстрокардии (правого расположения сердца) или накопления .
Если пациент здоров, то кроме верхушечного толчка в прекардиальной области других вибраций грудной стенки быть не должно. При заболеваниях выявляют:
- Сердечный толчок. Ощущается всей ладонью как интенсивное сотрясение. Означает гипертрофию правых отделов.
- Дрожание, похожее на кошачье мурлыканье. Появляется при сужении аорты, легочной артерии, митрального отверстия, незакрытом аортальном протоке.
Норма и отклонения в показаниях
Данные, которые получены в ходе физических методов диагностики, к которым относятся осмотр, пальпирование, перкуссия и прослушивание, должны оцениваться только врачом в комплексе с опросом и другими методами диагностики.
Перкуссия абсолютной тупости сердца
Сужение границ, как правило, не связано с патологиями сердца, оно бывает при эмфиземе, пневмотораксе и низком положении диафрагмы у худощавых пациентов. Расширены границы при таких заболеваниях:
- стеноз митрального отверстия,
- опухоли средостения,
- рубцовых изменениях по краям легких.
Отклонения от нормы относительной тупости сердца
Если правая граница смещена вправо, то это свидетельство митрального или легочного стеноза, скопления жидкости или воздуха в грудной клетке.
Сдвиг влево возможен при астении, исхудании, правостороннем пневмо- или гидротораксе.
Смещение левой линии ОТС чаще происходит в левую сторону при таких болезнях:
- аортальной недостаточности,
- несмыкании митрального клапана,
- декомпенсированном стенозе аорты,
- острой ишемии миокарда,
- недостаточности кровообращения,
- высоком расположении диафрагмы из-за метеоризма, ожирения.
Аускультация взрослых и детей
Сердечные тоны прослушиваются при движении сосудистых стенок, клапанов, течения крови при сокращениях миокарда. Нормой считается прослушивание первого и второго тона.
Первый – это систолический тон. В него входят такие компоненты:
- клапанный – закрывание клапанов между предсердиями и желудочками;
- мышечный – сокращение сердечной мышцы желудочков;
- сосудистый – прохождение крови в крупные сосуды;
- предсердный – проталкивание крови в желудочки.
Второй тон диастолический, его слышно при смыкании клапанов аорты и легочной артерии и последующем течении крови по ним.
Третий тон бывает у подростков и пациентов с недостатком питания. Его вызывает движение желудочков в фазу их заполнения и диастолического расслабления. Четвертый тон также относится к диастолическим и слышен перед первым, при полном кровенаполнении камер сердца.
Усиление 1 тона связано с образованием полости внутри легкого при туберкулезе, пневмотораксе, а также митральном и трикуспидальном стенозе, .
Второй тон становится приглушенным при несмыкании клапанов, так как отсутствует его клапанная часть, и легочном давлении. Усиление 2 тона бывает при артериальной гипертензии над аортой, а патология митрального клапана приводит к акценту 2 тона над легочным стволом.
Особенности сердечных тонов у детей
Нужно учитывать, что у новорожденных физиологически ослабленные тоны, а в 1,5 — 2 года они более громкие по сравнению с взрослыми. У годовалого ребенка на основании сердца (проекция сосудистого пучка) преобладает первый тон, а второй звучит значительно тише. Это объясняется низким давлением крови и относительно большим диаметром сосудов.
Интенсивность тонов выравнивается к 1,5 годам, а после трехлетнего возраста аускультативная картина приближается к взрослым людям.
Физикальное обследование сердца состоит из осмотра пациента, пальпации прекардиальной зоны, определения границ сердечной тупости. После этого врач проводит аускультацию сердечных тонов и шумов. Это нужно для выявления заболеваний клапанов, миокарда и стенок сосудов. Окончательный вывод делается после инструментального подтверждения диагноза.
Читайте также
Нередко кардиологи констатируют шумы в сердце у взрослого. Причины этого опасного состояния могут крыться в порока миокарда, изменениях состава крови. Но не всегда опасно это состояние.
Диагностика – один из наиболее ответственных моментов в деятельности кардиолога. В последние десятилетия появилось много новых инструментальных и биохимических методов исследования. Поток информации велик, что требует использования математических, кибернетических и других приемов. Полученные показатели без сопоставления с клиническими не имеют самодовлеющего диагностического значения, т.е. главенствующими все же остаются личные ощущения врача при контакте с больным. Весь диагностический процесс можно условно разделить на сбор анамнеза (расспрос), осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, биохимические, инструментальные и рентгенологические методы исследования.
Объективное исследование сердечно-сосудистой системы у детей
Осмотр состоит из общего осмотра, осмотра области сердца и периферических сосудов. Осмотр начинают с оценки состояния больного ребенка (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), положения в постели (активное, вынужденное), окраски кожных покровов и слизистых оболочек, выявления отеков.
Осмотр начинают с лица и шеи больного. При осмотре шеи обращается внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий – «пляски каротид», пульсацию и набухание яремных вен (при застое в малом круге кровообращения, при недостаточности трехстворчатого клапана, а также при некоторых ВПС). Незначительное набухание яремных вен в горизонтальном положении может наблюдаться у здоровых детей старшего возраста, при переводе ребенка в вертикальное положение, набухание вен исчезает.
Отеки у больного с заболеванием сердца являются характерным признаком недостаточности, главным образом правого желудочка. Отеки у больных с заболеванием сердца появляются в отличие от почечных отеков в наиболее отдаленных и низко расположенных местах: в начале в области лодыжек, на стопах, затем на голенях, бедрах, пояснице, половых органах, в полости плевры, живота, перикарде. Массивные распространенные отеки называются анасарка. Характерным является то, что сердечные отеки в отличие от почечных сочетаются с синюшной окраской кожных покровов.
Осмотр области сердца и периферических сосудов. При осмотре можно обнаружить деформацию грудной клетки в виде выпячивания в области сердца – «сердечный горб», реже выпячивание локализуется в области грудины или сбоку от нее и сопровождается пульсацией. Такое выпячивание области сердца наблюдается у больных приобретенными и ВПС, при выпотном перикардите.
Осмотр области сердца позволяет у здоровых детей с умеренно развитым подкожножировым слоем наблюдать верхушечный толчок. В зависимости от возраста верхушечный толчок может располагаться в норме в четвертом (до 2 лет) или в пятом (после 2 лет) межреберье на 1 – 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии (до 7 лет) или по среднеключичной линии (после 7 лет). У детей с плохо развитым подкожно-жировым слоем верхушечный толчок хорошо виден глазом. Особое значение для диагностики приобретает смещение толчка кнаружи. Оно наблюдается при дилятации левого желудочка, особенно при аортальных пороках. В этих случаях верхушечный толчок смещается не только влево, но и вниз. Реже при осмотре области сердца видна выраженная разлитая пульсация – сердечный толчок. Он наблюдается при значительном расширении сердца, когда большая поверхность правого желудочка прилежит непосредственно к грудной клетке.
При осмотре грудной клетки можно наблюдать расширение кожных вен в области рукоятки грудины и передней стенки грудной клетки, выраженную пульсацию в надчревной области (за счет сокращения расширенного и гипертрофированного правого желудочка или пульсации брюшной аорты).
При осмотре конечностей у больных с заболеванием сердца можно обнаружить изменение формы пальцев в виде «барабанных палочек», деформацию суставов, капиллярный пульс (ритмичное покраснение и побледнение ногтевого ложа при недостаточности клапанов аорты).
ПАЛЬПАЦИЯ . Пальпацию начинают с исследования пульса. Пульс проверяется на a.Radialis, a.Femoralis, a.Dorsalis pedis. Вначале проверяется синхронность пульса на a. Radialis одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ребенка в расслабленном состоянии устанавливается на уровне сердца, врач охватывает правой рукой область лучезапястного сустава таким образом, чтобы большой палец его располагался на тыльной стороне предплечья исследуемого, а средним и указательным пальцами проводит пальпацию лучевой артерии.
Пульс на a.Femoralis исследуется в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка, ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке в месте выхода артерии из-под пупартовой связки. Пульс на артерии dorsalis pedis определяется в горизонтальном положении. Кисть исследующего помещается у наружного края стопы ребенка, артерия пальпируется 2-3-4 пальцами. У детей грудного возраста пульс можно определить также на a. Temporalis.
Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму. Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты, параллельно проводится подсчет ЧСС (по верхушечному толчку или аускультативно), явление, при котором наблюдается разница между ЧСС и числом ударов, носит название дефицита пульса.
ТАБЛИЦА
Частота пульса у детей разного возраста (Тур А.Ф. , 1967)
|
Пульс (частота) в 1 мин |
Возраст |
Пульс (частота) в 1 мин |
|
|
Новорож- денный |
|||
Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, явление физиологическое для детей школьного возраста: при вдохе пульс учащается, при выдохе замедляется. Задержка дыхания этот вид аритмии устраняет.
Напряжение пульса определяется силой, с которой необходимо сдавить артерию, чтобы исчезли пульсовые колебания. Различают пульс нормального напряжения, напряженный, твердый пульс –pulsus durus и мягкий пульс – pulsus mollis , указывающий на понижение тонуса сосудов.
Исследование наполнения пульса проводят двумя пальцами правой руки. Проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальцем прекращается и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По наполнению различают: пульс удовлетворительного наполнения; полный пульс – p.plenus (наполнение больше обычного) и пустой пульс –p.vacuus (наполнение менее обычного).
По скорости подьема и спуска пульсовой волны различают форму пульса (путем умеренного сдавливания артерии обоими пальцами). Если при пальпации пульса получаем ощущуение быстрого подьема и быстрого спада пульсовой волны, то такой пульс называется быстрым, скачущим. Если пульсовая волна медленно поднимается и медленно опускается, то такой пульс называют медленным, вялым. Различают также высокий пульс – p. Altus (характеризующийся быстрым хорошим наполнением и быстрым спадом пульсовой волны) и малый пульс - p. Parvus, для которого характерно медленное, слабое наполнение и медленный спад пульсовой волны. Они обычно встречаются с другими формами пульса. Например: celer et parvus (пульс быстро становится хорошего наполнения и затем наблюдается быстрый спад пульсовой волны), tardus et parvus (пульсовая волна медленно поднимается, достигает малого наполнения и затем медленно спадает).
При помощи пальпации уточняются свойства верхушечного толчка. Для этого исследующий кладет ладонь правой руки на грудную клетку ребенка так, чтобы основание ладони было обращено к левому краю грудины, а пальцы, прикрывали область верхушечного толчка. Верхушечный толчок ощупывается указательным, средним и четвертым слегка согнутыми пальцами. Определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, высота, сила.
У здорового ребенка первых двух лет жизни верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье на 2 см. влево от срединно-ключичной линии; с 2 до 7 лет-в 5 межреберье на 1 см. влево от срединно-ключичной линии; после 7 лет-в 5 межреберье по среднеключичной линии или на 0,5 см. кнутри от нее. У здорового ребенка площадь верхушечного толчка составляет 1-2 кв. см. Если площадь толчка больше 2 кв. см., его называют разлитым, если меньше 1 кв. см.- ограниченным. Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебаний в области толчка: различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы - различают толчок умеренной силы, сильный и слабый.
Смещение толчка в больную сторону отмечается при пульмофиброзе с явлениями сморщивания легкого, в противоположную сторону - при экссудативном плеврите, гидротораксе, гемотораксе, пневмотораксе.
Высота величины верхушечного толчка определяется амплитудой колебаний межреберных промежутков. При усилении и ускорении сердцебиений, обширном прилегании поверхности сердца непосредственно к грудной клетке высота толчка увеличивается.
Величина верхушечного толчка явно слабеет (или толчок совсем не определяется) при перикардите, левостороннем экссудативном плеврите, ожирении. В подобных случаях говорят о низком верхушечном толчке. Верхушечный толчок может быть и отрицательным, когда во время систолы участок грудной клетки на месте толчка не выпячивается, а втягивается (симптом Макензи). Отрицательный верхушечный толчок характерен для слипчивого перикардита, при котором перикард сращивается с передней стенкой грудной клетки. Симптом Макензи сочетается иногда с видимым некоторым западением участка грудной клетки в области сердца.
При пальпации области сердца необходимо исследовать сердечный толчок. У здоровых детей сердечный толчок не определяется. При гипертрофии и дилятации правого желудочка появляется выраженная пульсация в области абсолютной тупости сердца и в надчревной области. Для определения симптома «кошачьего мурлыкания» (систолического или диастолического дрожания) необходимо положить ладонь плашмя на всю область сердца. Путем пальпации уточняется характер эпигастральной пульсации. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз-признак гипертрофии правого сердца; справа налево-увеличенной печени, сзади наперед-пульсация аорты.
Ощущение симптома «кошачьего мурлыканья» на верхушке сердца во время диастолы, чаще в конце, получило название пресистолического «кошачьего мурлыканья» и является характерным для митрального стеноза, во время систолы на аорте - для аортального стеноза, на легочной артерии - или незаращения Ботталова протока.
Сердечный толчок может быть разлитым, распространяться на грудину, подмышечную ямку, надчревную область. При врожденных пороках сердца длительное усиление сердечного толчка вызывает деформацию грудной клетки в области сердца. Однако не исключается и обратное - влияние врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки на локализацию и выраженность сердечного толчка.
ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА.
Перкуссия сердца производится с целью определить величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка. Перкуссию сердца принято проводить в вертикальном положении больного, с руками, опущенными вниз («по швам»); у тяжело больных и у детей раннего возраста можно ограничиться перкуссией в горизонтальном положении.
При этом необходимо помнить, что при перкуссии больного в вертикальном положении размеры сердечной тупости будут на 15 – 20 % меньше, чем в горизонтальном, вследствие более низкого стояния диафрагмы. Различают посредственную и непосредственную перкуссию. У детей раннего возраста пользуются непосредственной перкуссией. Палец-плессиметр при перкуссии сердца плотно прикладывают к грудной клетке и располагают параллельно ожидаемой границе, нанося перкуторный удар от ясного перкуторного звука по направлению к более тупому, т.е. идя от легких к сердцу. Отметка границы сердца производится по наружному краю пальца-плессиметра. Перкуссию сердца производят в следующем порядке: сначала перкутируют правую, затем левую и верхнюю границы относительной тупости сердца. Прежде чем производить перкуссию границ относительной тупости сердца косвенно определяют высоту стояния диафрагмы (на основании определения нижней границы легкого). Для этого палец – плессиметр ставят в третьем межреберье справа по срединно - ключичной линии параллельно ребрам и, направляясь вниз, определяют нижнюю границу легких, которая располагается в норме на уровне 6 ребра. Затем палец-плессиметр переносят на одно ребро и два межреберья выше (примерно в четвертое межреберье) и располагают параллельно искомой границе сердца. Нанося перкуторные удары средней силы перемещают палец-плессиметр по направлению к сердцу до изменения перкуторного звука, т.е. перехода ясного звука в притупление. Отметка границы сердечной тупости производится по наружному краю пальца-плессиметра.
Для определения левой границы относительной тупости сердца необходимо вначале найти верхушечный толчок, который образуется левым желудочком и совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Перкуссию начинают от средней подмышечной линии и перкутируют по межреберью, где был обнаружен верхушечный толчок, при этом палец-плессиметр ставят параллельно ожидаемой границе и, идя по направлению к сердцу, наносят перкуторные звуки средней силы до тех пор, пока не произойдет переход ясного перкуторного звука в притупление. Для того, чтобы не захватить бокового профиля сердца применяют так называемую сагитальную или ортоперкуссию, удар наносят спереди назад (палец-плессиметр прижимается к грудной клетке боковой, а не ладонной поверхностью). Отметку левой границы относительной тупости сердца ставят также по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку.
Определение верхней границы относительной тупости сердца проводится по парастернальной линии (в возрасте до 2-ух лет по левой срединно- ключичной линии), начиная от первого межреберья. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, опускаются вниз, передвигая палец-плессиметр последовательно по ребру и межреберью, нанося перкуторные удары средней силы. При появлении притупления перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку.
ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
ПРАВАЯ ВЕРХНЯЯ ЛЕВАЯ
0 – 2 года 2 смкнаружи от l.sternalis 2 ребро 2 смкнаружи от
dextra l.medioclavicularis sinistra
2 – 7 лет 1 смкнаружи от l.sternalis 2 межреберье 1 смкнаружи от
dextra l. Medioclavicularis sinistra
7 –12 лет 0,5 смкнаружи от l.sternalis верхний край 3 0,5 смкнаружи от
dextra ребра l.medioclavicularis
или l.Medioclavicularis
12- 14 лет l.sternalis dextra 3 ребро l.medioclavicularis
Кнутри от нее
Определение абсолютной тупости сердца. Для перкуссии абсолютной тупости сердца существуют те же правила, что и для перкуссии относительной тупости сердца, только в отличие от последней для определения абсолютной тупости сердца должна применяться тихая или тишайшая перкуссия. Порядок перкуссии тот же: сначала перкутируют правую, затем левую и верхнюю границу абсолютной тупости сердца.
Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец -плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца параллельно правому краю грудины и нанося тихий перкуторный удар, передвигают палец-плессиметр кнутри до появления абсолютно тупого звука, отметку делают по наружному краю пальца, обращенному к границе относительной тупости. В норме правая граница абсолютной тупости идет по левому краю грудины.
Для определения левой границы абсолютной тупости сердца палец- плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости, отступая несколько кнаружи от нее, и, нанося тихий перкуторный удар, постепенно передвигают палец- плессиметр кнутри до появления тупого звука. Отметку левой границы абсолютной тупости наносят по наружному краю пальца. В норме левая граница абсолютной тупости сердца у детей до 2-ух лет идет по левой срединно - ключичной линии, от 2 до 7 лет – посередине между срединно- ключичной и левой окологрудинной, от 7 до 12 лет – совпадает с левой границей относительной тупости, от 12 до 14 лет – на 0,5 см кнутри от левой срединно- ключичной линии.
Для определения верхней границы абсолютной тупости сердца палец- плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам, и, производя тихую перкуссию, спускаются вниз до появления тупого звука. Отметку верхней границы абсолютной тупости делают по краю пальца, обращенного кверху. В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца в возрасте до 2 лет находится на 3 ребре, 2 - 7 лет в 3 межреберье, в 7-12 лет – на 4 ребре (верхний или нижний край).
Изменение границ сердца возможно как в сторону расширения их, так и в сторону сужения. Некоторое увеличение границ относительной тупости сердца (преимущественно влево) отмечается при высоком стоянии диафрагмы на почве метеоризма, асцита, атонии диафрагмы, опухолей внутрибрюшных органов и другой патологии. Это обьясняется тем, что при высоком стоянии купола диафрагмы сердце принимает горизонтальное положение и прижимается к грудной клетке. Ложное впечатление об увеличении размеров сердца может создаваться, когда сердечная тупость сливается с близко расположенными безвоздушными участками легких при туберкулезе, пневмонии, ателектазах, опухолях легкого, парамедиастинитах, накоплении жидкости в плевральных полостях и в полости перикарда.
Расширение границ относительной тупости сердца регистрируется при фиброэластозе, врожденных и приобретенных пороках сердца, миокардитах и кардиомиопатиях. При резко выраженной кардиомегалии оттесняются в стороны прилежащие участки легких, поэтому расширяются границы не только относительной, но и абсолютной тупости сердца.
Значительно реже, чем увеличение размеров сердца, в педиатрической практике регистрируется сужение границ этого органа. Уменьшение границ относительной тупости сердца перкуторно выявляется при опущении диафрагмы на почве эмфиземы легких, энтероптоза у детей с астеническим типом телосложения. Сужение площади относительной тупости сердца можно отметить также при пневмотораксе, пневмоперикарде, конституциональном уменьшении размеров сердца. Уменьшенное в поперечнике сердце образно называют «капельным», «висячим».
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА.
Выслушивание ребенка производится в вертикальном, горизонтальном и в положении на левом боку. Врач обычно располагается с правой стороны от больного.
Точки и порядок аускультации.
1 - область верхушечного толчка (выслушивание звуковых явлений с митрального клапана)
2 - 2 межреберье справа у края грудины (выслушивание звуковых явлений с аорты)
3 - 2 межреберье слева у края грудины (выслушивание звуковых явлений с клапанов легочной артерии)
4 - нижняя треть грудины у мечевидного отростка, несколько правее от средней линии (проекция трехстворчатого клапана)
5- точка С.П.Боткина – место прикрепления 3-4 ребра к левому краю грудины или третье межреберье (здесь хорошо прослушивается вся область сердца, а также сосуды шеи справа и слева). Такая последовательность аускультации обусловлена частотой поражения клапанов сердца.
Некоторые правила аускультации:
А. Ввиду того, что дыхательные шумы мешают выслушивать у больного явления со стороны сердца, то рекомендуется выслушивать больного в период задержки дыхания – после глубокого вдоха и последующего выдоха (у старших детей);
Б. Первоначально необходимо оценить тоны сердца, их соотношение в разных точках, после чего обращают внимание на наличие или отсутствие шумов сердца. Первый тон соответствует пульсовому удару на сонной артерии или верхушечному толчку. Кроме того, обычная пауза между первым и вторым тонами короче, чем между вторым и первым;
В. При выслушивании шума необходимо отметить следующие его свойства: тембр, силу, в какую фазу деятельности сердца он слышен (систолический или диастолический), какую часть систолы или диастолы он занимает, связь его с тонами сердца, а также изменение его при перемене положения тела или при нагрузке;
Г. Все звуковые явления желательно изобразить графически.
У детей грудного возраста, особенно у новорожденных, тоны сердца несколько ослаблены, в возрасте 1,5 – 2 лет они становятся отчетливее и в остальные периоды детства всегда относительно громче, чем у взрослых. У детей 1-ого года жизни первый тон у основания сердца громче, чем второй, что обьясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов; к 12 – 18 месяцам сила первого и второго тонов у основания сердца сравниваются, а с 2,5 –3 лет начинает, так же как и у взрослых, превалировать второй тон. У верхушки сердца первый тон у детей всех возрастных групп громче второго, и только в первые дни жизни они почти одинаковы.
При выслушивании больного с заболеванием сердца врач не ограничивается аускультацией его в пяти указанных точках, а перемещает стетоскоп по всей области сердца, а затем передвигает его в подмышечную, подключичную, надчревную области, а также на спину.
При оценке результатов аускультации сердца у больного ребенка оцениваются особенности сердечных тонов и шумов. У детей с поражением ССС отдельные тоны могут усиливаться или ослабляться. Так, усиление (акцент) первого тона над верхушкой сердца может выслушиваться при сужении левого предсердно - желудочкового отверстия (при этом усиливается звучание склерозированного участка двухстворчатого клапана) , а также при пароксизмальной тахикардии.
Усиление второго тона над аортой регистрируется при напряженной деятельности левого желудочка, энергичном закрытии клапанов аорты, отмечаемом при артериальной гипертензии, иногда в пубертатный период у здоровых подростков.
Акцент второго тона над легочной артерией – признак энергичного захлопывания клапана этого сосуда, усиленного сокращения правого желудочка. Этот аускультативный признак выявляется при открытом артериальном протоке, стенозе и недостаточности двухстворчатого клапана, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок, склерозе легочной артерии, обширном пульмофиброзе, миокардитах, протекающих с явлениями застоя в малом круге кровообращения.
Акцентирование обоих тонов является признаком усиленной работы здорового сердца при физических нагрузках, значительном психоэмоциональном возбуждении.
Ослабление сердечных тонов выявляется при ожирении, выпотном перикардите, эмфиземе легких, коллапсе, значительном истощении ребенка, сердечной недостаточности. Ослаблены тоны сердца и у здоровых детей в первые месяцы жизни. Поражение сердца может сопровождаться ослаблением одного тона: слабость первого тона у верхушки регистрируется при недостаточности клапанов аорты, слабость второго тона над аортой – при клапанном стенозе аорты. Следует отметить, что интенсивность слухового восприятия тонов сердца зависит и от техники выслушивания: при усиленном надавливании стетоскопом на грудную клетку ребенка звучность тонов сердца ослабляется.
Раздвоение тонов сердца – признак неодновременного сокращения правого и левого желудочков, а также несинхронного захлопывания клапанов, отмечаемых при блокаде атрио-вентрикулярного узла, одной из ножек пучка Гиса, миокардитах, пороках сердца и других поражениях этого органа. Может раздваиваться как первый, так и второй тон. Раздвоение тонов сердца отмечается и у некоторых здоровых детей в связи с изменением ударного объема правого и левого желудочков во время вдоха и выдоха.
В кардиологии детского возраста большое диагностическое значение имеют шумы сердца. В зависимости от интенсивности выделяют шесть степеней сердечных шумов: 1 – нежный непостоянный; 2 – нежный постоянный; 3 – умеренный; 4 – грубый, громкий; 5 – очень громкий; 6 – громкий настолько, что слышен без стетоскопа.
Громкость шума зависит от величины отверстия между двумя полостями или диаметра трубки, соединяющей их. Чем шире отверстие, чем больше диаметр трубки, тем громче шум. Однако при резком увеличении отверстия шум может не выслушиваться в связи с уменьшением скорости кровотока, напр., при трехкамерном сердце. У больных с сердечной недостаточностью, в связи с уменьшением сократительной способности миокарда, шум, обусловленный пороком, также может ослабевать и даже исчезнуть. При сужении отверстий до определенного диаметра громкость шума может увеличиваться. В то же время при очень узком отверстии ( 1 мм) шум не формируется.
Высота шума сердца зависит от частоты колебаний тела, издающего звук. Чем оно тоньше и эластичнее, тем выше звук. На высоту шума влияет и скорость кровотока. Чем она больше, тем выше шум.
Тембр шумов сердца зависит от их частотного состава и примеси к основным звукам обертонов, т.е. дополнительных тональных компонентов, а также от того, какие структурные отделы сердца приводятся в состояние вибрации. В связи с этим различают шумы мягкие, дующие, свистящие, гудящие, шипящие, воющие, рокочущие, скребущие, жужжащие, пилящие, шуршащие и др. На тембр шума влияет скорость кровотока. При ее увеличении шум становится более мягким. Особую группу составляют музыкальные шумы сердца, определяемые как шумы писка, певучие, свистящие, жужжащие. Их возникновение связывают с регулярными колебаниями гладких, эластических структур сердца при турбулентном токе крови, при измененных, удлиненных хордах, вяло свисающих и пересекающих струю крови.
Продолжительность шумов может быть различной: от небольшой (0,1 с) до значительной, когда шум занимает треть, половину и даже всю систолу, а при некоторых заболеваниях (открытый артериальный проток) – всю систолу и диастолу. Продолжительность его увеличивается при усилении кровотока.
Локализация шума в сердечном цикле бывает различной. Он может располагаться в начальной, средней и конечной частях систолы, в начальной, средней и пресистолической частях диастолы.
Локализация максимальной выраженности – эпицентр шума зависит от места его формирования в сердце и проводимости из полости сердца и крупных сосудов на поверхность грудной клетки. Локализация эпицентра шумов в месте аускультации позволяет связывать возникновение их с поражением соответствующего клапана. При поражении крупных сосудов эпицентр шума может перемещаться на сосуды шеи, в надключичную и яремную ямку, на спину, в надчревную область и т.п.
Проводимость шумов сердца имеет важное значение, так как позволяет дифференцировать шумы в зависимости от их генеза, места формирования, характера и значения в патологии сердца. Они могут не проводиться или проводятся на другие точки выслушивания сердца, за его пределы – в подмышечные области, область спины и сосуды шеи. Функциональные и физиологические шумы отличаются малой проводимостью, чаще выслушиваются на ограниченном участке сердца.
Шумы сердца изменяются при воздействии случайных или специально применяемых факторов.
На их выраженность влияют перемена положения тела (горизонтальное, вертикальное, на правом, левом боку, наклон туловища вперед), фазы дыхания (вдох, выдох), подьем конечностей, опускание головного конца кровати), специальные пробы (Вальсальвы), пробы с различными медикаментами, влияющими на гемодинамику
Загрузка...
