Острая кишечная непроходимость (ОКН) - это осложнение, которое характеризуется нарушением продвижения кишечного содержимого. Развивается патология в результате закупоривания просвета кишки, сдавливания органа, спазма, расстройства иннервации или гемодинамики.
Непроходимость кишечника возникает как осложнение при многих заболеваниях и составляет около 4% от всех неотложных болезней брюшной полости. Тонкокишечная непроходимость встречается в 60-70% случаев, а толстокишечная в 30-40%. У людей старше 60 лет в 53% случаев причина нарушенного пассажа каловых масс и газов в онкологии толстого кишечника.
Предрасполагающие и провоцирующие факторы
К острой непроходимости кишечника предрасполагают следующие факторы:
- врожденные (особенности развития и аномалии строения кишечника). Чаще выявляются у детей;
- приобретенные (спайки, новообразования, посторонние тела, гельминтозы, желчнокаменная болезнь, грыжи, нерегулярное питание).
Провоцирующим фактором для формирования кишечной непроходимости может послужить:
- скачок внутрибрюшного давления;
- повышенные физические нагрузки;
- обильный прием пищи.
Тонкокишечная непроходимость в 63% случаев вызвана спаечным процессом, у 28% больных диагностируется странгуляционная непроходимость, у 7% обтурационная неопухолевого происхождения. При толстокишечной непроходимости у 93% пациентов обнаруживается опухоль, в 4% случаев причина нарушенного пассажа в завороте кишки.
Виды и фазы патологии
Принята следующая классификация острой непроходимости кишечника. По морфофункциональному признаку патология делится на:
- динамическую. Различают спастическую и паралитическую;
- механическую. Различают странгуляционную (ущемление, заворот, узлообразование), обтурационную (интраинтестинальная и экстраитестинальная форма) и смешанную (спайки, инвагинация) форму;
- сосудистую. Она обусловлена инфарктом кишечника.
По локализации (уровню) препятствия различают непроходимость:
- тонкокишечную (она может быть высокой или низкой);
- толстокишечную.
В зависимости от вида илеуса выбирается и тактика лечения.
Спастическая непроходимость возникает из-за рефлекторного спазма кишечника, вероятной причиной которого может выступать глистная инвазия, инородное тело, ушиб и гематома живота, острый панкреатит, почечная или желчная колика, пневмония, плеврит, острый инфаркт миокарда, пневмоторакс, перелом ребер, дизентерия. Спазм кишечника может произойти и на фоне функционального или органического поражения нервной системы (инсульта, черепно-мозговой травмы, психотравмы).
Паралитический илеус возникает из-за пареза или паралича кишечника. Ослабление или прекращение двигательной активности может появиться на фоне перитонита, операции на брюшной полости, отравления морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций.
При непроходимости кишечника живот ассиметричен
Механическая КН спровоцирована появлением механического препятствия, которые не позволяют кишечному содержимому продвигаться к прямой кишке. Обтурационный илеус, то есть закупоривание просвета, может быть вызван каловыми камнями, конкрементами, клубком глистов, раком кишечника, опухолями прилегающих органов, инородным телом.
Странгуляционная КН характеризуется сдавливанием просвета кишки и брыжеечных сосудов, что происходит при ущемлении грыжи, завороте кишки, инвагинации, узлообразовании (петли перекручиваются). Причиной данных нарушений может быть длинная брыжейка, рубцовые тяжи, спайки, резкая потеря веса, длительное голодание, а затем переедание, резкое повышение давления в брюшной полости.
Кишечная непроходимость бывает полной или частичной. Также существует классификация острой кишечной непроходимости по клиническому течению, которая делит патологию на острую, подострую и хроническую.
По времени возникновения нарушения выделяют врожденную КН, которая связана с пороками эмбрионального развития, и приобретенную. Патогенез (возникающие изменения) зависит от того, насколько поражен нервный аппарат кишки и нарушения кровообращения органа. Также на морфологию влияет механизм развития кишечной непроходимости.
При обтурационной КН изменения появляются в основном в петле кишки выше места перекрытия и зависят от кровообращения в вышележащем отделе. В первые часы после сдавливания в сплетениях нервов появляются дистрофические изменения, а после и некробиотические. Это вызывает сильный спазм в приводящем и отводящем отделах кишки, а спустя 7-9 часов происходит паралитическое расширение кишки.
В стенке органа формируется застойное полнокровие, расширяется артерии, что усиливает застойные явления и отек. Это приводит к стазу сосудов, тромбам и кровоизлияниям, и, как следствие, к некрозу кишки и ее разрыву. Через пару часов после манифестации заболевания кроме деструктивных процессов развивается и воспаление.
Паралитическая непроходимость чаще всего спровоцирована тромбозом и эмболией мезентеральных артерий, но возможная причина кроется и в нарушении кровообращения в мезентеральных венах. В кишке происходит геморрагический или ишемический инфаркт, протяженность которого зависит от размера выключенных из кровотока сосудов.
Петли пораженного отдела приобретают синюшный или черный цвет, стенка органа истончается. Сильнее всего страдает слизистая оболочка, поскольку кишечник вздут и заполнен кишечным содержимым. В брюшной полости появляется жидкость, иногда диагностируется гнойно-фибринозный или гнилостный перитонит.
Через 36 после начала болезни развивается перитонит
Заворот кишечника возникает при повороте участка кишки вместе с брыжейкой вокруг ее продольной оси. В тех отделах кишечника, где нет брыжейки, заворот не происходит. Подвижность участка кишки зависит от длины брыжейки. На заворот тонкого кишечника приходится 18-20% от всех случаев ОКН и 38-40% от всех заворотов.
Нарушается пассаж кишечного содержимого, если произошел поворот кишки на 270⁰ и более, поскольку это приводит к резкому сдавливанию сосудов и нервов брыжейки. Именно поэтому через 5-6 часов после перекручивания кишки петли становятся темно-вишневого цвета, а спустя 12-15 часов они черные. В просвете перекрученных петель скапливается транссудат и газы, поэтому они разбухают. К концу вторых суток развивается гангрена кишки.
Острая кишечная непроходимость протекает в несколько стадий:
- фаза «илиусного крика». Продолжается период в течение 2-14 часов. Ведущим признаком является боль и абдоминальные симптомы. Происходит быстрое нарушение пассажа каловых масс и газов;
- фаза интоксикации (ее еще называют промежуточной, или стадией кажущегося благополучия). В этот период нарушается циркуляция крови в стенки кишки. Боль перестает быть схваткообразной, она приобретает постоянный характер и притупляется. Живот увеличен, как правило, становится асимметричным. Перистальтика кишечника слабеет, звуковые феномены проявляются меньше, прослушивается «шум падающей капли». Стул и газы не отходят, появляются симптомы обезвоживания. Длится фаза от 12 до полутора суток;
- фаза перитонита (поздняя, терминальная стадия). Развивается примерно через 36 часов после манифестации болезни. В этот период происходят резкие функциональные расстройства, связанные с нарушением движения крови по сосудам. Живот сильно вздут, перистальтика не прослушивается. Формируется перитонит.
Выделенные фазы условны, и при каждой форме острой кишечной непроходимости они отличаются, к примеру, при странгуляционной непроходимости первая и вторая фазы проявляются почти одновременно.
Как проявляется кишечная непроходимость
При нарушении пассажа кишечного содержимого развиваются следующие симптомы:
- схваткообразная боль в животе. Болевой синдром может стихать, к примеру, был заворот кишки, а затем она вернулась в нормальное положение, но исчезновение боли может говорить и о некрозе кишки;
- рвота. При тонкокишечном илеусе она многократная, обильная, не приносящая облегчение. Сначала выходит содержимое желудка, а после и двенадцатиперстной кишки (в рвотных массах присутствует желчь), затем появляется каловая рвота (она с неприятным запахом). При низкокишечной непроходимости рвота обычно бывает 1-2 раза;
- живот вздут, асимметричен;
- нарушение отхождение газа и кала. При тонкокишечной непроходимости задержки стула может не быть, поскольку происходит опорожнение нижележащих отделов.
На пике боли появляются симптомы шока (бледность кожи, тахикардия, гипотония, холодный пот).
При непроходимости можно услышать шумы в кишечнике даже на расстоянии, заметна усиленная перистальтика. При пальпации ощущается раздутая петля кишки (симптом Валя), при пальцевом обследовании выявляется, что ампула прямой кишки пуста (симптом Грекова).
Если непроходимость развилась из-за присутствия механической преграды или сосудистых изменений, то необходимо экстренное хирургическое вмешательство
Диагностические мероприятия
Дифференциальная диагностика проводится между острой непроходимостью кишечника острым аппендицитом, прободением язвы, острым холециститом, панкреатитом, инфарктом кишечника, почечной коликой, пневмонией, инфарктом миокарда. В отличие от аппендицита при ОКН болевой синдром более выражен и начинается остро, усиливается перистальтика и слышны плески в кишке.
ри прободной язве боль несколько стихает в определенном положении, поэтому пациент принимает вынужденное положение тела, а при ОКН человек беспокойный, часто меняет позу, к тому же при язве мышцы брюшной стенки напряжены и появляется болезненность при прощупывании, а при непроходимости кишечника живот вздутый, мягкий, не сильно болит при нажатии.
При холецистите боли постоянные, а при ОКН схваткообразные, усиленная перистальтика и шумы в кишечнике отсутствуют при воспалении желчного пузыря. При инфаркте кишечника боли не проходят, отсутствует асимметрия живота, он вздут не сильно, при выслушивании отсутствуют шумы («мертвая тишина»).
Для пневмонии характерно повышение температуры, частое поверхностное дыхание, румянец. При инфаркте миокарда не появляется усиленной перистальтики, симптомов Валя, Шимана, Склярова, живот не становится асимметричным. Чтобы подтвердить или опровергнуть острую кишечную непроходимость, назначают лабораторное и инструментальное обследование.
Обязательно берут на анализ кровь и мочу, проводят пальцевое ректальное исследование, ЭКГ, рентгенографию органов брюшной полости. Для подтверждения диагноза может быть назначено УЗИ, рентгенография грудной клетки, рентген с контрастированием (подтверждает отсутствие ОКН), ирригография, колоноскопия, ректороманоскопия.
На ранней фазе при аускультации выявляется усиленная перистальтика («шум плеска»), а на поздней стадии происходит ослабление перистальтики и определяется «шум падающей капли». Рентгенологическое исследование - основной метод в диагностике ОКН.
Уже через 6 часов после начала заболевания присутствуют характерные изменения, которые легко различить на снимках (чаши Клойбера, кишечные аркады, симптом перистости). Чтобы оценить двигательную функцию кишечника, исследование могут проводить с контрастированием (задержка бария на 4-6 часов говорит о нарушении).
Устранение острой кишечной непроходимости
Лечение острой кишечной непроходимости возможно только хирургическим путем. Всем больным с подтвержденным диагнозом должна быть проведена операция после предоперационной подготовки и не позднее чем через три часа. Если обнаружена странгуляционная кишечная непроходимость, то больного направляют сразу на операцию, где предоперационную подготовку осуществляет хирург и анестезиолог.
Экстренная операция (то есть проведенная в течение 2 часов с момента поступления пациента) должна быть проведена, если:
- есть признаки перитонита;
- присутствуют клинические признаки интоксикации и обезвоживания (вторая фаза ОКН);
- клиника характерна для странгуляционной формы ОКН.
Всем пациентам с подозрением на острую кишечную непроходимость в кротчайшие сроки нужно начинать проводить лечебно-диагностические мероприятия, если в течение трех часов (при странгуляционной форме двух часов) непроходимость кишечника подтверждена или не опровергнута, то требуется начинать хирургическое вмешательство.
Поскольку вздутие кишечника приводит к нарушению капиллярного, а затем венозного и артериального кровообращения в кишечнике и ухудшению функций кишечника, то лечебно-диагностические мероприятия должны включать декомпрессию желудочно-кишечного тракта, путем отсасывания содержимого с помощью назогастрального зонда и сифонной клизмы.
До осмотра врача запрещается делать клизмы, пить обезболивающие или слабительные препараты, промывать желудок
При спастических болях и сильной перистальтике больному дают спазмолитики, а при парезе кишечника нужно принимать препараты, стимулирующие моторику. Также необходима коррекция водно-электролитного состава крови. Для этого назначается раствор Рингера-Локка, растворы калия и глюкозы с инсулином.
При нарушении пассажа каловых масс и газов уменьшается объем циркулирующей крови, поскольку происходит потеря ее плазменной части. Для ее восполнения вводят растворы альбумина, плазмы, аминокислот, протеина. Судить об адекватности инфузионной терапии можно по восстановлению объема циркулирующей крови, уровню гематокрита, центрального венозного давления, повышению диуреза (от 40 мл/час).
Отхождение кишечного содержимого, прекращение боли и нормализация состояния после консервативной терапии говорит о том, что это либо не ОКН, либо патология устранена. Если состояние больного не улучшилось в течение 3 часов, то нужно оперировать. Операция проводится под наркозом. Ее цель - устранить механическую обструкцию и удалить нежизнеспособный участок кишки, а также предотвратить повторный илеус.
При патологии может выполняться резекция тонкой кишки, деинвагинация, раскручивание петель, рассечение спаек. В послеоперационный период проводится дезинтоксикационная, инфузионная и антибактериальная терапия, медикаментозно стимулируется моторика кишечника.
Острая кишечная непроходимость способна привести к летальному исходу, поэтому при первых же симптомах необходимо обращаться за медицинской помощью. Чем раньше было диагностировано осложнение, тем больше шансов на выздоровление.
Неблагоприятный исход наступает, если патология была поздно выявлена, а также у ослабленных и пожилых пациентов. Лечиться самостоятельно и принимать какие-либо меры по восстановлению моторики кишечника нельзя, поскольку это только навредит, особенно если уже развился перитонит. Основная рекомендация - это срочное обращение в больницу.
Поскольку непроходимость кишечника представляет собой осложнение различных заболеваний, нет и не может быть единого способа её лечения. Вместе с тем принципы лечебных мероприятий при этом патологическом состоянии достаточно единообразны. Они могут быть сформулированы следующим образом.
Всех больных с подозрением на непроходимость необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Сроки поступления таких пациентов в лечебные учреждения во многом предопределяют прогноз и исход заболевания. Чем позже госпитализируют больных с острой кишечной непроходимостью, тем выше летальность.
При всех видах странгуляционной кишечной непроходимости , как и при любых видах обтурациий кишечника, осложнённых перитонитом, необходимо неотложное хирургическое вмешательство. В связи с тяжёлым состоянием больных может быть оправдана только кратковременная (≤1,5-2 ч) интенсивная предоперационная подготовка.
Динамическую кишечную непроходимость лечат консервативно , так как хирургическое вмешательство само по себе приводит к возникновению или усугублению пареза кишечника.
Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения. Оно купирует динамическую непроходимость, устраняет некоторые виды механической, служит предоперационной подготовкой в тех случаях, когда это патологическое состояние не разрешается под влиянием лечебных мероприятий.
Консервативное лечение не должно служить оправданием необоснованной задержки хирургического вмешательства , если необходимость его проведения уже назрела. Снижение летальности при острой кишечной непроходимости может быть обеспечено, в первую очередь, активной хирургической тактикой.
Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивое послеоперационное лечение водно-электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочно-кишечного тракта, которые могут привести больного к гибели даже после устранения препятствия для пассажа кишечного содержимого.
Консервативное лечение
Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы его заключаются в следующем.Во-первых , необходимо обеспечить декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизмы при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев, разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела.
Во-вторых , необходима коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Объём инфузионной терапии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и мочевого пузыря), составляет не менее 3-4 л. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника.
В-третьих , для устранения расстройств регионарной гемодинамики, помимо адекватной регидратации, надлежит использовать реологически активные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др.
В-четвёртых , весьма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжёлых случаях - плазмы крови.
В-пятых , следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, дротаверин и др.). При парезе - средства, стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (из расчёта 1 мл/кг массы тела больного), ганглиоблокаторы, неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку).
И, наконец, последнее (по порядку, но не по значению) - жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью, помимо переливания значительных количеств жидкости, используют инфузии низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.
Консервативное лечение, как правило, купирует динамическую непроходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непроходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д.). В этом состоит её роль диагностического и лечебного средства. Если непроходимость не разрешается, проведённое лечение служит мерой предоперационной подготовки, так необходимой при этом патологическом состоянии.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает хирургическое решение следующих лечебных задач:- устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого;
- ликвидацию (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния;
- резекцию кишечника при его нежизнеспособности;
- предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде;
- предотвращение рецидива непроходимости.
Примером подобных вмешательств может служить резекция сигмовидной кишки вместе с опухолью в связи с низкой обтурационной непроходимостью, ликвидация странгуляционной непроходимости на почве ущемления грыжи передней брюшной стенки путём грыжесечения с последующей пластикой грыжевых ворот и т.д. Вместе с тем подобное радикальное вмешательство осуществимо далеко не всегда в связи с тяжестью состояния больных и характером изменений кишечника. Так, при опухолевой толстокишечной непроходимости хирург иногда вынужден ограничиться лишь наложением двуствольной колостомы выше препятствия, отложив выполнение резекции кишки на некоторое время (на второй этап), когда проведение подобного травматичного вмешательства будет возможным по состоянию больного и кишечника. Мало того, в ряде случаев наложение межкишечного анастомоза и/или закрытие колостомы выполняют уже в ходе третьего этапа хирургического лечения.
Во время операции хирург, помимо ликвидации непроходимости, должен оценить состояние кишечника , некроз которого возникает как при странгуляционном, так и обтурационном характере этого патологического состояния. Эта задача очень важна, так как оставление в брюшной полости некротизированной кишки обрекает пациента на смерть от перитонита и абдоминального сепсиса.
Устранив непроходимость путём радикальной или паллиативной операции, хирург не может завершить на этом вмешательство. Он должен эвакуировать содержимое приводящих отделов кишечника , поскольку восстановление в послеоперационном периоде перистальтики и всасывания из просвета кишки токсического содержимого вызовет усугубление эндотоксемии с самыми печальными для больного последствиями. Методом выбора в решении данной проблемы считают интубацию кишечника через носовые ходы, глотку, пищевод и желудок с помощью гастростомы, цекостомы, аппендикостомы (см. рис. 55-2) или через задний проход.
Рис. 55-2. Декомпрессия кишки путём ретроградной интестинальной интубации через аппендикостому.
Эта процедура обеспечивает удаление токсического содержимого и ликвидацию последствий пареза желудочно-кишечного тракта как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Завершая оперативное вмешательство, хирург должен подумать о том, угрожает ли пациенту рецидив непроходимости . Если это весьма вероятно, необходимо предпринять меры по предотвращению такой возможности. В качестве примера можно привести заворот сигмовидной кишки, который возникает при долихосигме. Деторсия (раскручивание) заворота устраняет непроходимость, но совершенно не исключает его повторения, иногда он развивается вновь в ближайшем послеоперационном периоде. Именно поэтому, если позволяет состояние больного (и его кишечника), выполняют первичную резекцию сигмовидной кишки (радикальная операция, исключающая возможность рецидива этого состояния). Если это невозможно, хирург проводит паллиативное вмешательство: рассекает сращения, которые сближают приводящий и отводящий отделы кишечника и делают возможным заворот, выполняет мезосигмопликацию или сигмопексию (последнее менее желательно, так как подшивание дилатированной кишки к париетальной брюшине чревато прорезыванием швов, а иногда и внутренним ущемлением). Конкретные действия хирурга по профилактике рецидива непроходимости зависят от её причины, они представлены ниже.
Основные моменты оперативного вмешательства при непроходимости кишечника
- Анестезиологическое обеспечение.
- Хирургический доступ.
- Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости.
- Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу.
- Оценка жизнеспособности кишечника.
- Резекция кишечника по показаниям.
- Наложение межкишечного анастомоза.
- Дренирование (интубация) кишечника.
- Санация и дренирование брюшной полости.
- Закрытие операционной раны.
Вскрытие брюшной полости необходимо проводить весьма осторожно, особенно при повторных абдоминальных операциях (что нередко при спаечной кишечной непроходимости). Случайное повреждение и вскрытие просвета резко дилатированной приводящей кишки, часто фиксированной к передней брюшной стенке, чревато самыми неблагоприятными последствиями. Из-за контаминации брюшной полости и операционной раны патогенными штаммами кишечной микрофлоры высоко вероятно развитие гнойного перитонита и септической (часто анаэробной) флегмоны передней брюшной стенки, поэтому вскрывать брюшную полость предпочтительно вне зоны послеоперационного рубца.
После эвакуации выпота (по его характеру можно ориентировочно судить о тяжести патологического процесса: серозный экссудат характерен для начального периода непроходимости, геморрагический свидетельствует о нарушениях кровообращения в кишечной стенке, грязно-бурый - о некрозе кишки) проводят новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки. Для этого используют 250-300 мл 0,25% раствора прокаина (новокаина).
При ревизии брюшной полости необходимо выявить точную локализацию непроходимости кишечника и её причину. Ориентировочно о расположении этой зоны судят по состоянию кишечника: выше препятствия приводящая кишка раздута, переполнена газом и жидким содержимым, стенка её обычно истончена и по цвету отличается от других отделов (от багрово-цианотичной до грязно-чёрной окраски), отводящая кишка находится в спавшемся состоянии, стенки её при отсутствии перитонита не изменены. Важно помнить, что препятствие, обусловившее развитие непроходимости, может находиться в нескольких местах на разных уровнях , именно поэтому необходим тщательный осмотр всего кишечника: от привратника до прямой кишки.
Нередко ревизия кишечника, особенно при «запущенной» непроходимости, бывает затруднена из-за раздутых петель кишечника, которые буквально выпадают из брюшной полости. Недопустимо оставление перерастянутых, заполненных большим количеством жидкого содержимого петель кишечника за пределами брюшной полости в связи с тем, что под силой тяжести они могут значительно натягивать брыжейку, что ещё больше усугубляет нарушения кровообращения в них. В процессе ревизии кишки следует перемещать очень осторожно, окутывая их полотенцем, смоченным в горячем изотоническом растворе натрия хлорида.
Следует предостеречь от попыток вправления их обратно в брюшную полость, поскольку это может привести к разрыву истончённой кишечной стенки. В таких случаях целесообразно в первую очередь опорожнить приводящие отделы кишечника от газов и жидкого содержимого. Лучше всего сразу же выполнить интубацию кишечника посредством трансназального введения двухпросветного зонда Миллера-Эббота , по мере продвижения которого осуществляют отсасывание кишечного содержимого. Назоинтестинальная интубация позволяет осуществить адекватную ревизию брюшной полости, обеспечивает опорожнение кишечника на операционном столе и в послеоперационном периоде.
Назоинтестинальную интубацию выполняют следующим образом. Анестезиолог заводит зонд через нижний носовой ход в глотку, пищевод и желудок. Далее оперирующий хирург захватывает его через стенку желудка и, продвигая вдоль малой кривизны, проводит через привратник в двенадцатиперстную кишку вплоть до связки Трейтца. Вслед за этим ассистент поднимает и удерживает поперечную ободочную кишку, а хирург, пальпаторно определяя наконечник зонда, низводит его в тощую кишку (иногда для этих целей пересекают связку Трейтца). Затем хирург нанизывает тонкую кишку на зонд, проводя последний вплоть до препятствия, а после его устранения - до илеоцекального угла (рис. 48-7).
Рис. 48-7. Назоинтестинальная интубация (схема).
Данную процедуру выполняют при постоянной подаче зонда анестезиологом. Важно следить за тем, чтобы зонд не перегибался и не сворачивался кольцами в желудке или кишечнике. Проксимальные отверстия зонда обязательно должны находиться в желудке, а не в пищеводе, что чревато аспирацией кишечного содержимого. С другой стороны, если все отверстия расположены в кишечнике, может возникнуть опасное переполнение желудка. В ряде случаев может быть необходимо введение в него дополнительного (второго) зонда.
После выполнения назоинтестинальной интубации и обнаружения препятствия приступают к его устранению : пересекают спайки, разворачивают заворот или проводят дезинвагинацию. Устранение обтурационной непроходимости в одних случаях достигают путём энтеротомии, в других - с помощью резекции кишки, наложения обходного анастомоза или колостомы.
После устранения причины непроходимости необходимо оценить жизнеспособность кишки , что при острой кишечной непроходимости бывает одной из самых сложных задач, от правильного решения которой может зависеть исход заболевания. Степень выраженности изменений поражённого участка определяют только после ликвидации непроходимости и декомпрессии кишки.
Основные признаки жизнеспособности кишки - сохранённый розовый цвет, перистальтика и пульсация краевых артерий брыжейки . При отсутствии указанных признаков, за исключением случаев явной гангрены, в брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% раствора прокаина (новокаина), её обкладывают салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором натрия хлорида. Через 5-10 мин повторно осматривают подозрительный участок. Исчезновение синюшной окраски кишечной стенки, появление отчётливой пульсации краевых сосудов брыжейки и возобновление активной перистальтики позволяют считать его жизнеспособным.
Нежизнеспособную кишку необходимо резецировать в пределах здоровых тканей . Учитывая, что некротические изменения возникают сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в последнюю очередь и могут быть мало изменены при обширном некрозе слизистой кишечника, резекцию проводят с обязательным удалением не менее 30-40 см приводящей и 15-20 см отводящей петель кишечника (их отмеряют от странгуляционных борозд, зоны обтурации или от границ явных гангренозных изменений). При длительной непроходимости может быть необходима более обширная резекция, но всегда удаляемый участок приводящего отдела вдвое протяжённее отводящего. Любые сомнения в жизнеспособности кишечника при непроходимости должны склонять хирурга к активным действиям, то есть к резекции кишечника. Если такие сомнения относятся к обширному отделу кишечника, резекцию которого пациент может не перенести, можно ограничиться удалением явно некротизированной части кишки, анастомоз не накладывать, приводящий и отводящий концы кишки ушить наглухо. Рану передней брюшной стенки ушивают редкими швами через все слои. Кишечное содержимое в послеоперационном периоде эвакуируют по назоинтестинальному зонду. Через 24 ч после стабилизации состояния больного на фоне интенсивной терапии выполняют релапаротомию для повторной ревизии сомнительного участка. Убедившись в его жизнеспособности (при необходимости выполняют ререзекцию кишки), анастомозируют проксимальный и дистальный концы кишечника.
Важная роль в борьбе с эндотоксикозом принадлежит удалению токсичного содержимого , которое скапливается в приводящем отделе и петлях кишечника, подвергшихся странгуляции. Если ранее (во время ревизии) интубация кишечника не была выполнена, её следует провести в этот момент. Опорожнение кишечника может быть достигнуто через назоинтестинальный зонд либо путём сцеживания его содержимого в участок, подлежащий резекции. Делать это через энтеротомическое отверстие нежелательно из-за опасности инфицирования брюшной полости, но иногда без подобной манипуляции невозможно обойтись. Тогда через энтеротомию в центре кисетного шва (на участке кишки, подлежащем удалению) заводят толстый зонд.
Операцию заканчивают тщательным промыванием и осушением брюшной полости . При значительном количестве экссудата и некротическом поражении кишечника (после его резекции) необходимо дренировать через контрапертуры полость малого таза и зону максимально выраженных изменений (например, боковые каналы). Учитывая сохранение пареза кишечника в ближайшем послеоперационном периоде и повышенную опасность эвентрации, рану передней брюшной стенки ушивают особенно тщательно, послойно.
А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко
Кишечная непроходимость – это острое заболевание желудочно-кишечного тракта, при котором в кишечнике образовывается препятствие для выхода каловых масс. Это очень болезненное состояние, которое может привести к летальному исходу, если вовремя не обратиться за медицинской помощью. Непроходимость может возникнуть в любом возрасте, начиная от новорожденных, заканчивая пожилыми людьми.Симптомы этого заболевания очень часто принимают за признаки других болезней желудочно-кишечного тракта и пытаются справиться с ними самостоятельно. Этого делать категорически нельзя, так как только вовремя предоставленная врачебная помощь может спасти жизнь пациенту. Это заболевание лечиться только в стационаре хирургического отделения.
Что это такое?
Кишечная непроходимость состоит в частичном или полном прекращении продвижения содержимого (химуса) по кишечнику. Она требует неотложного врачебного вмешательства, поскольку является состоянием, угрожающим жизни.
Причины возникновения
Предрасполагающие факторы при механической кишечной непроходимости:
- спаечный процесс в брюшной полости,
- удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте,
- врождённая долихосигма
- подвижная слепая кишка,
- дополнительные карманы и складки брюшины,
- грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.
Причинами могут стать доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной, опухолевой или воспалительной инфильтрации. При поражении от трех до пяти лимфатических узлов брыжейки кишечника и опухолевом генезе кишечной непроходимости излечиваемость составляет 99 процентов. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.
Для других видов непроходимости в качестве провоцирующих факторов нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима:
- употребление большого количества высококалорийной пищи
- обильный приём пищи на фоне длительного голодания (возможен заворот тонкой кишки);
- переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни.
Паралитическая непроходимость чаще всего возникает в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита.
Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к перитониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечают при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно некупируемой жёлчной или почечной колики.
Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и др.), отравление солями тяжёлых металлов (например, свинцом), истерия.
Признаки острой кишечной непроходимости
Кишечная непроходимость острой степени - крайне опасное состояние, при котором нарушается нормальное прохождение содержимого ЖКТ. Симптоматика острой непроходимости достаточно схожа с частичной. Однако, она протекает более быстро, агрессивно и выражено.
- сильные боли в животе, которые возникают вне зависимости от времени приема пищи;
- тошнота;
- сильная рвота (чем сильнее уровень непроходимости, тем более сильнее выражена рвота);
- вздутие;
- отсутствие отхода газов;
- расстройство стула.
При возникновении подобного состояния необходимо в срочном порядке обращаться в скорую помощь. Драгоценное потерянное время может определить далеко не утешительный прогноз на лечение.
Симптомы
При подозрении на непроходимость кишечника важно знать, что такое заболевание имеет симптомы, развивающиеся в 3 периода:
- Ранний период, первые 12 часов (или меньше). Появляется вздутие и чувство тяжести в животе, тошнота. Затем возникают боли, характер и интенсивность которых зависят от причины патологии. Если сдавливание кишки производится снаружи, например, при если диагностируется спаечная непроходимость кишечника, то болевые симптомы постоянны, но меняется их интенсивность: от умеренных до сильных, приводящих к шоковому состоянию. Когда просвет перекрывается изнутри, они приступообразные, продолжаются несколько минут, а затем исчезают. Рвота возникает в том случае, если нарушена проходимость пищи из желудка в кишечник.
- Промежуточный период, от 12 до 24 часов. Симптомы кишечной непроходимости становятся выраженными. В независимости от причины заболевания, боли постоянны, вздутие живота усиливается, рвота частая и обильная. Развивается обезвоживание, отек кишки.
- Поздний период, от 24 часов. Признаки непроходимости кишечника у взрослых и детей на этом этапе свидетельствуют о вовлечении всего организма в патологический процесс. Нарастает частота дыхания, из-за бактериальной интоксикации увеличивается температура, останавливается производство мочи, боли в животе усиливаются. Возможно развитие перитонита и сепсиса.
То, как проявляется кишечная непроходимость, частично зависит от места ее локализации. Так, рвота в раннем периоде заболевания характерна для патологии в тонком кишечнике, особенно в верхних его отделах, а запоры и нарушение отхождения газов – в толстом. Но в позднем периоде, когда развивается перитонит, эти симптомы развиваются при любом виде непроходимости.
Диагностика
Для постановки диагноза кишечной непроходимости обязательно проводится ряд лабораторных и инструментальных исследований:
- биохимический анализ крови может указать на нарушения обменных процессов (нарушение состава микроэлементов, снижение белка);
- общий анализ крови – может быть увеличение лейкоцитов при воспалительных процессах;
- колоноскопия (исследование толстого кишечника при помощи датчика с видеокамерой на конце) помогает при толстокишечной непроходимости, для исследования тонкого кишечника применяется – ирригоскопия;
- рентгенологическое исследование кишечника обязательно при постановке данного диагноза. При введении рентгеноконтрастного вещества в просвет кишечника можно определить уровень развития кишечной непроходимости;
- ультразвуковое исследование не всегда информативно, так как при кишечной непроходимости происходит скопление воздуха в животе, что мешает нормальной оценке данных.
В сложных случаях проводят лапароскопическое исследование брюшной полости, при которой в брюшную полость вводится датчик с видеокамерой через небольшой прокол. Данная процедура позволяет исследовать органы брюшной полости и поставить точный диагноз, а в некоторых случая сразу провести и лечение (заворот кишок, спаечный процесс).
Дифференцировать кишечную непроходимость необходимо с:
- острым аппендицитом (УЗИ, локализация в правой подвздошной области);
- прободные язвы желудка и 12-перстной кишки (проведение ФГДС, рентгенография с контрастным веществом);
- почечная колика (УЗИ, урография).
Для уточнения диагноза всегда необходимо проведение дополнительных методов исследования, так как только по симптомам дифференцировать кишечную непроходимость невозможно.
Последствия кишечной непроходимости
Это заболевание при отсутствии лечения приводит к массе серьезных осложнений. Так, выключение части кишечника, омертвевающего вследствие нарушения в нем кровоснабжения, провоцирует нарушение в нем пищеварения и всасывания питательных веществ.
Снижение защитных функций слизистой оболочки приводит к увеличению проницаемости стенки кишечника для бактерий и продуктов их жизнедеятельности - возникает тяжелая интоксикация, а впоследствии и бактериальные осложнения: перитонит, сепсис, полиорганная недостаточность. Прекращение всасывания в омертвевшей кишке касается и воды. Недостаточное поступление ее в кровь вкупе с частой рвотой приводит к быстрому обезвоживанию организма.
Все эти явления развиваются сравнительно быстро и в течение нескольких суток приводят к неизбежному летальному исходу, если пациент не будет своевременно доставлен в хирургический стационар.
Лечение кишечной непроходимости
Начинают лечение острой кишечной непроходимости с консервативных мероприятий. Независимо от причины, вызвавшей данное состояние, всем больным показан голод и покой. Через нос в желудок проводят назогастральный зонд. Он необходим для опорожнения желудка, что способствует прекращению рвоты. Начинают внутривенное введение растворов и лекарственных препаратов (спазмолитических, обезболивающих и противорвотных средств).
Проводят стимуляцию моторики кишечника подкожным введением прозерина. При ущемлении грыжи необходимо выполнение экстренной операции – купировать кишечную непроходимость в такой ситуации без оперативного вмешательства невозможно. В других случаях при неэффективности консервативного лечения также необходимо проведение оперативного вмешательства.
Перед операцией необходимо эластическое бинтование нижних конечностей для профилактики тромбообразования в венах голеней.
Операцию по поводу кишечной непроходимости выполняют под общим обезболиванием (интубационный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами). При данной патологии необходимо выполнение широкой срединной лапаротомии – срединный разрез на передней брюшной стенке. Такой разрез необходим для адекватного осмотра органов брюшной полости и поиска заболевания, вызвавшего непроходимость кишечника. В зависимости от установленной причины выполняют соответствующее оперативное пособие.
Питание
После лечения любой формы кишечной непроходимости необходимо строго следить за питанием и придерживаться диеты.
При кишечной непроходимости категорически запрещены продукты, способствующие метеоризму, запорам:
- копченые, соленые, острые, пряные продукты;
- газировки, кофе, алкоголь;
- сладости и шоколад;
- жирное мясо, рыба;
- крупы, которые тяжело перевариваются (пшенная крупа, перловка);
- бобовые, грибы;
- свежий хлеб и сдобная выпечка;
- белокачанная капуста;
- яблоки;
- кефир, сметана, сыр, сливки, молоко.
В первый месяц после операции питайтесь перетертой пищей. Разрешены следующие продукты:
- овощи после термической обработки, не вызывающие вздутие живота;
- фрукты, не вызывающие вздутие живота, перетертые, можно печеные;
- нежирный творог, ацидофилин;
- крупы (манная, гречневая, рисовая, овсяная крупы);
- нежирные сорта мяса и рыбы;
- компоты и кисели из фруктов и ягод.
Как и при любом заболевании кишечника, при КН показано есть часто и маленькими порциями. Это снижает нагрузку с ЖКТ, дозирует выделение желудочных соков и желчных кислот, облегчает работу тонкого и толстого кишечников. Избегайте есть слишком горячую и слишком холодную пищу. Также не ешьте грубую пищу, которая тяжело переваривается. Минимизируйте употребление соли. Пейте много воды.
Прогноз и профилактика
Благоприятный прогноз при лечении кишечной непроходимости зависит от своевременности медицинской помощи. Тянуть с обращением к врачу нельзя, иначе при развитии тяжелых осложнений велик риск летального исхода. Неблагоприятный исход может отмечаться при поздней диагностике, у ослабленных и пожилых пациентов, при наличии неоперабельных злокачественных опухолей. При возникновении в брюшной полости спаечных процессов возможны рецидивы непроходимости кишечника.
К профилактическим мероприятиям по предупреждению кишечной непроходимости относится своевременное обнаружение и удаление опухолей кишечника, лечение глистных инвазий, предупреждение спаечных процессов и травм брюшной полости, правильное питание.
Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков как наружу при рвоте, так и в просвет кишечника и в брюшную полость в виде выпота.В начальном периоде высокой непроходимости наступает дефицит калия и хлоридов в организме в результате потери их с желудочным соком и желчью; в дальнейшем этот дефицит нарастает в результате выделения калия с мочой. В этих условиях уровень калий в плазме может усиливаться ниже 3,0 ммоль/л, в результате чего наступает алкалоз. Интенсивная потеря воды и электролитов, особенно выраженная при высокой непроходимости, может в короткое время привести к уменьшению объема циркулирующей крови, падению артериального давления и даже шоку. Поэтому у больных можно уже в раннем периоде встретиться со снижением клубочковой фильтрации и уменьшением диуреза.
В поздних стадиях ОКН происходят более глубокие расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, которые проявляют тенденцию к перемещению в обратном направлении, чем это имело место в раннем периоде непроходимости. Запасы гликогена быстро сгорают, а после их истощения наступает сгорание жиров и белков организма. Параллельно этому уменьшается клеточная масса и запасы жира, а продукты их сгорания задерживаются в организме. Накапливаются кислые метаболиты, реакция крови перемещается в направлении ацидоза. Эти изменения развиваются быстро, так как в этом периоде уже имеет место расстройства функции почек. Распад клеточной массы приводит к высвобождению калия из клеток, а в результате олигурии он задерживается во внеклеточном пространстве и уровень калия в плазме увеличивается. Одновременно повышается уровень мочевины в крови.
46. Предоперационная подготовка больных с острой кишечной непроходимостью и ведение послеоперационного периода больных. Предоперационная подготовка см.выше.
Послеоперационное ведение больных.
Особенностью послеоперационного периода при ОКН является наличие пареза кишечника, водно-электролитных расстройств, тяжелой интоксикации, обезвоживание организма, нарушений кислотно-щелочного состояния. Поэтому мероприятия, направленные на устранение этих патогенетических моментов, начатые в предоперационном периоде и проводимые во время операции, должны продолжаться и после операции.
Большое значение в профилактике и лечении пареза принадлежит декомпрессии кишечника. Это достигается длительной аспирации кишечного содержимого через зонд Миллера-Эбботта и, в меньшей степени, аспирацией желудочного содержимого. Постоянная аспирация осуществляется в течение 3-4 суток, до уменьшения интоксикации и появления перистальтики кишечника. В течение этого времени больной находится на парентеральном питании. Суточный объем инфузионных сред составляет 3-4 л.
Восстановление функции кишечника способствует коррекции водно-электролитных расстройств. Для стимуляции моторной функции кишечника используют паранефральную новокаиновую блокаду, антихолинэстеразные препараты (прозерин), ганглиоблокаторы (диколин, димеколин), гипертонический раствор хлористого натрия, токи Бернара, очистительные клизмы.
Тяжелым больным назначают кортикостероиды для профилактики и лечения адренокортикальной недостаточности, возникающей благодаря шоку и интоксикации. После операции всем больным назначают антибиотики. Антибиотиками систематически промывают брюшную полость, если проводилось ее дренирование. Также показана антикоагулянтная терапия под контролем коагулограммы, чтобы предотвратить последствия сосудистых нарушений при ОКН.
Динамическая кишечная непроходимость. Классификация. Этиология. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Динамическая непроходимость: 1) паралитическая; 2) спастическая.
Паралитическая непроходимость кишечника обусловлена значительным угнетением или даже полным прекращением перистальтической активности кишечника, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Отсутствие пропульсивной перистальтической волны обусловливает застой содержимого в кишечнике. Наиболее часто паралитический илеус наблюдается у больных с перитонитом. Основной причиной является воспаление, ишемия стенки кишки, нарушение функции ауэрбахова и мейснерова нервных сплетений в стенке кишки.
Клиника и диагностика. Основными симптомами являются тупые, распирающие боли, рвота, стойкая задержка стула и отхождения газов, вздутие живота. Боли, как правило, постоянные, не имеют четкой локализации и иррадиации, схваткообразный компонент обычно отсутствует. По сравнению с механической кишечной непроходимостью рвота при динамической непроходимости наблюдается реже, хотя при развитии перитонита она может быть многократной.
Живот равномерно вздут, пальпаторно определяют резистентность брюшной стенки. При аускультации перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют.
Если паралитическая непроходимость не сочетается с перитонитом, то в первые часы заболевания общее состояние больного остается удовлетворительным. В последующем, при отсутствии патогенетической терапии, состояние ухудшается, нарастают симптомы эндогенной интоксикации, гиповолемии, выраженных расстройств водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, возникает полиорганная недостаточность жизненно важных органов.
Отдельную тяжелую группу составляют те виды паралитической непроходимости, которые возникают в связи с острыми нарушениями кровообращения в мезентериальных сосудах.
При обзорной рентгеноскопии живота наблюдается равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутой кишке газообразного содержимого над жидким, наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно.
Лечение . В первую очередь необходимо устранить патологический процесс, приведший к развитию паралитической непроходимости кишечника.
Для восстановления моторной функции кишечника и устранения его пареза применяют аминазин, снижающий угнетающее действие на перистальтику симпатической нервной системы, антихолинэстеразные препараты (прозе-рин, убретид), активирующие перистальтику путем усиления влияния парасимпатической нервной системы на контрактильную функцию кишечника, клизму через 30-40 мин после введения препаратов.
Необходима определенная последовательность в использовании этих препаратов. Вначале вводят аминазин или аналогичные ему лекарственные средства, через 45-50 мин - прозерин, затем назначают очистительную клизму. Эффективна также электростимуляция кишечника. В последние годы появились новые препараты - прокинетики (цисаприд и его производные), применяемые для стимуляции моторной деятельности кишечника.
Больным проводят постоянную декомпрессию желудка и кишечника путем аспирации с помощью назоеюнального зонда, устанавливаемого в просвет тощей кишки с помощью эндоскопа.
Нарушения гомеостаза корригируют по общим принципам лечения больных с выраженными метаболическими нарушениями при различных этиологических факторах (острая непроходимость кишечника, перитонит, деструктивный панкреатит и т. п.).
Хирургическое лечение при паралитической непроходимости кишечника показано лишь в случаях возникновения ее на фоне перитонита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов.
Спастическая непроходимость кишечника - сравнительно редкий вид динамической непроходимости. Затруднение или полное прекращение продвижения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки. Длительность спазма может быть различная - от нескольких минут до нескольких часов.
Клиника и диагностика. Ведущим симптомом являются сильные схваткообразные висцеральные боли без определенной локализации. В период схваток больной мечется по кровати, кричит.
Диспепсические расстройства нехарактерны. Задержка стула и газов наблюдается не у всех больных, она редко бывает стойкой. Общее состояние больного нарушается незначительно. Живот имеет чаще обычную конфигурацию, если же брюшная стенка втянута, то он принимает ладьевидную форму.
При обзорной рентгеноскопии живота выявляют спастически атоническое состояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой по ходу брыжейки тонкой кишки. При контрастном исследовании пищеварительного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке, четкооб-разные участки вздутия кишечника.
Лечение. Обычно применяют только консервативное лечение. Больным назначают спазмолитические средства, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот; проводят лечение основного заболевания.
Паралитическая кишечная непроходимость. Особенности нарушения водно–электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Обоснования объема инфузионно–трансфузионной терапии и выбор трансфузионных препаратов.
Нарушения водно-электролитного баланса. При кишечной непроходимости развивается дефицит жидкости вследствие перераспределения ее и скопления в просвете кишечника (до 6-8 л), отека стенки кишки и париетальной брюшины (2-3 л), рвоты, перитонита «от просачивания», возможны потери крови и плазмы из-за застойной гиперемии кишечника, воздержания от приема воды и пищи, введения желудочного зонда и т.д. Таким образом, общий объем потерянной жидкости может быть очень большим. Учитывая то, что потери носят изотонический характер, они быстро приводят к нарушениям центральной и периферической гемодинамики, вначале по типу гиповолемического шока. Нарушения микроциркуляции во многом зависят от гемоконцентрации, повышения вязкости крови, приводящих к стазу крови в мелких сосудах, особенно кишечника. Все это ведет к значительному уменьшению объема внеклеточного пространства, т.е. объема плазмы и интерстициального сектора. При этом потеря главного осмотического катиона (натрия) может быть очень большой. Он выделяется с секретами пищеварительных желез, и часть его уходит в клетки. Потери натрия с мочой в остром периоде заболевания незначительны ввиду олигурии,анурии,состояниягиперальдостеронизма.Одновременно с дефицитом натрия развивается и дефицит калия. Он обусловлен изменениями обмена калия в связи со стрессом (выход калия из клеток), скоплением этого иона в кишечнике и потерями при рвоте и постоянном отсасывании из желудка и кишечника. Дисбаланс калия обусловлен также катаболизмом белка. Концентрация сывороточного калия не всегда отражает его истинные потери. Несмотря на значительные потери, концентрация натрия в плазме может быть умеренно сниженной, нормальной или повышенной. Одновременно развивается и дефицит магния, динамика его изменений во многом сходна с изменениями баланса калия.
Кишечная непроходимость сопровождается обычно и изменениями КОС. При высокой кишечной непроходимости и потерях желудочного сока чаще развивается метаболический алкалоз. Причинами этого сдвига могут быть рвота, постоянное отсасывание из желудка, депонирование и потеря ионов Н+, К+ Na+ Сl+-. Наряду с метаболическим алкалозом может быть и метаболический ацидоз, обусловленный потерей бикарбонатов из кишечника, анаэробным гликолизом, повышенным образованием органических и неорганических кислот. Определить характер нарушений по клиническим признакам непросто. Точные результаты дает определение рН, рСО2, BE крови. Нередко в связи с перераздуванием кишечника и высоким стоянием купола диафрагмы развивается и дыхательный ацидоз. Таким образом, кишечная непроходимость ведет к дефициту жидкости и всех основных ионов. Дефицит калия и магния приводит к атонии кишечника и паралитической непроходимости. Это нужно иметь в виду, особенно в послеоперационном периоде, когда операционный стресс, гиперкатехолемия, дефицит калия и магния могут вызвать стойкую и длительную паралитическую непроходимость. Нарушается функционирование органов, систем и каждой клетки, что сопровождается замедлением движения жидкости и тяжелой интоксикацией.
Лечение
Лечение паралитической непроходимости кишечника слагается из коррекции системных нарушений гомеостаза и борьбы с локальными проявлениями пареза. В ликвидации системных нарушений ведущая роль принадлежит рациональной инфузионной терапии.
Мероприятия по лечению локальных проявлений пареза условно можно разделить на три группы.
1.Мероприятия, направленные на пассивную эвакуацию застойного содержимого: постоянное зондирование желудка; оперативные методы декомпрессии кишечника путем его зондирования через гастростому, через энтеростому, через цекостому, ретроградное введение зонда через прямую кишку.
2.Мероприятия, направленные на усиление моторики кишечника за счет непосредственной активации его нервно-мышечного аппарата:
1)усиление тонуса парасимпатической иннервации с помощью ингибиторов холинэстеразы (прозерин), М-холиноми-метиков (ацеклидин);
2)активация гладкой мускулатуры кишки (питуитрин);
3)усиление местных рефлексов: клизмы, электростимуляции кишечника;
4)воздействие на осморецепторы кишечника внутривенным введением гипертонического раствора хлористого натрия сорбитола, сормантола.
3.Мероприятия, направленные на улучшение регионарного кровотока, на прерывание потока патологических импульсов из воспалительного очага и создание «функционального покоя» кишечника:
1)повторные одноразовые паранефральные блокады; продленная паранефральная блокада;
2)повторное введение в брюшную полость 0,25 %-ного раствора новокаина;
3)внутримышечное и внутривенное введение ганглиолитиков;
4)продленная перидуральная блокада;
5)гипербарическая оксигенация.
Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию дисбаланса воды, улучшение центрального и периферического кровообращения, устранение метаболических нарушений. Центральным звеном предоперационной подготовки является дозированная по объему и качественному составу инфузионная терапия с одновременным нейровегетативным торможением.
В среднем подготовка к операции занимает 2-3 ч и зависит от тяжести и продолжительности заболевания. Устанавливают катетер в полую вену, катетер в мочевой пузырь и, по возможности, желудочный зонд. При шоке инфузии начинают с гетерогенных объемозамещающих растворов типа лекстрана-60 или диоксиэтилкрахмала. Наряду с этими растворами рекомендуется введение низкомолекулярных декстранов или растворов крахмала с мол. массой 200 000. Общая доза декстранов не должна быть больше 1,5 г/кг массы тела. После восстановления нормальных или близких к нормальным показателей АД, частоты пульса, улучшения показателей ЦВД переливают изотонические растворы, содержащие натрий и хлор. При дефиците белка, который нередко возникает при опухолевой непроходимости, применяют альбумин, протеин или плазму для выравнивания КОД. Иногда требуются трансфузии крови, если уровень гематокрита исходно был снижен до 0,25 и более. Общая доза инфузионных растворов за первые 24 часа должна составлять 2,4-3,0 л/м2 поверхности тела. Скорость введения определяют по клинической симптоматике, параметрам гемодинамики.
При олигурии и тем более при анурии, на фоне продолжающейся инфузионной терапии целесообразно использование стимуляторов диуреза, причем при сниженном ОЦК предпочтение следует отдавать маннитолу.
В острой стадии дегидратации, олигурии или анурии, несмотря на выявленный дефицит калия, не следует применять растворы с калием. Калий обычно назначают в послеоперационном периоде, когда восстановлены показатели гемодинамики, в основном ликвидирован дефицит жидкости и нормализована функция почек. Умеренные изменения КОС обычно требуют специальной коррекции, они, как правило, связаны с электролитным дисбалансом, и лечение заключается в восстановлении гидроионного равновесия.
Обтурационная кишечная непроходимость. Причины. Патогенез. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.
Обтурация кишечника опухолью составляет 9-10% всех форм острой непроходимости кишечника, причинами ее бывают в основном злокачественные опухоли, локализующиеся в толстой кишке (чаще в сигмовидной), реже - опухоли тонкой кишки.
Симптомы непроходимости кишечника развиваются постепенно, подостро, обычно сочетаясь с симптомами злокачественной опухоли (истощение, анемия, интоксикация и др.). Нередко непроходимость является первым проявлением опухоли ободочной кишки.
Заболевание может протекать по типу как высокой, так и низкой непроходимости. Резкое вздутие ободочной кишки при опухоли, обтурирующей сигмовидную ободочную кишку, приводит к резким нарушениям микроциркуляции в стенке кишечника, изъязвлению и перфорации.
Лечение. Применяют хирургическое и консервативное лечение в зависимости от причины обтурации. При опухоли тонкой кишки производят резекцию кишки с первичным межкишечным анастомозом. При обтурации слепой и восходящей ободочной кишки опухолью производят гемиколэктомию. В случае неоперабельной опухоли накладывают обходной илеотрансверзоанастомоз. При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки производят двух- и трехэтапные операции. В случае неоперабельной опухоли этих отделов кишки накладывают противоестественный задний проход. Послеоперационная летальность при этом составляет 20-30%.
Артериомезентериальная непроходимость кишечника обусловлена сдавле-нием нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей в некоторых случаях от аорты под острым углом. Иногда этот вариант непроходимости кишечника возникает остро после обильного приема пищи. Желудочное содержимое, поступающее в тощую кишку, оттягивает ее вместе с верхней брыжеечной артерией книзу. Это приводит к сдавлению двенадцатиперстной кишки между позвоночником сзади и натянутой как струна верхней брыжеечной артерией и брыжейкой тонкой кишки спереди.
Клиническая картина и диагностика. В клинической картине преобладают резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с примесью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается в коленно-локтевом положении, при котором степень сдавления двенадцатиперстной кишки значительно уменьшается. Рентгенологически выявляют значительное расширение желудка и двенадцатиперстной кишки. При контрастном исследовании отмечают задержку эвакуации контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки при вертикальном положении больного и улучшение эвакуации - в коленно-локтевом. Возможны варианты хронического течения заболевания.
Лечение. Вначале применяют консервативное лечение: частое дробное питание, отдых после еды в горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство - наложение дуоденоеюноанастомоза.
Прогноз благоприятный.
Обтурация желчными конкрементами составляет 0,5-2% всех случаев кишечной непроходимости.
Этиология и патогенез. При хроническом калькулезном холецистите вследствие деструктивных изменений в желчном пузыре (пролежень нижней стенки пузыря) происходит спаяние его стенки с двенадцатиперстной или толстой кишкой. При увеличении пролежня образуется пузырно-дуоде-нальный или пузырно-толстокишечный свищ, по которому конкремент из желчного пузыря проваливается в просвет кишечника. Обтурация возникает при конкрементах диаметром 3-4 см и более. Развитию острой непроходимости при этом способствует вторичный спазм кишки. Наиболее часто об-турация желчными конкрементами происходит на уровне терминального отрезка подвздошной кишки, что объясняют сравнительной узостью просвета этого отдела кишечника.
Клиническая картина и диагностика. Явления непроходимости возникают, как правило, остро и протекают со схваткообразными болями, многократной рвотой. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают раздутые газом петли тонкой кишки с характерным "спиралевидным" рисунком складок слизистой оболочки. Нередко выявляют газ в желчевыводящих протоках.
Лечение только хирургическое. Производят декомпрессию кишечника, энтеротомию дистальнее конкремента, удаление его. В дальнейшем по показаниям выполняют холецистэктомию.
Закупорка каловыми "конкрементами" происходит преимущественно в толстой кишке. Этот вид непроходимости наблюдается у пожилых людей, страдающих хроническим колитом, длительным запором. Предрасполагающими факторами часто бывают аномалии развития (мегаколон, мегасигма, врожденные мембраны слизистой оболочки и др.).
Клиническая картина и диагностика. Каловые конкременты могут самостоятельно отходить со стулом. В ряде случаев они приводят к развитию пролежней стенки кишки и каловому перитониту. Конкременты могут вызывать острую непроходимость толстой кишки, симптомы и клиническое течение которой характерны для низкой непроходимости кишечника: схваткообразные боли, задержка стула и газов, усиленная, длительно сохраняющаяся перистальтика, резкое вздутие ободочной кишки, принимающей форму раздутой автомобильной шины, пустая, раздутая баллонообразно ампула прямой кишки.
Лечение . При обтурации каловыми конкрементами операция показана в тех редких случаях, когда консервативные методы лечения (сифонные и масляные клизмы, попытка пальцевого или эндоскопического размельчения и удаления конкрементов через прямую кишку) не дают эффекта.
Хирургическое лечение заключается в колотомии, удалении конкрементов и наложении временной колостомы
Загрузка...
