В современном мире нехватка времени, ускоренный ритм жизни и постоянная занятость, особенно у лиц среднего и молодого возраста приводит к тому, что о здоровье мало кто заботится, даже в случае, когда что-то начинает беспокоить. Поэтому стоит помнить, что многие опасные для здоровья и жизни заболевания изначально проявляются лишь незначительным дискомфортом, но при осложнениях могут иметь печальную развязку. Особенно это относится к такой патологии, как аневризма брюшной аорты.

Аорта – это самый крупный сосуд в теле человека. Располагается эта артерия вдоль позвоночника в брюшной и грудной полости и разносит кровь от сердца к другим органам. Диаметр аорты в брюшной полости составляет 15-32 мм, и именно этот отдел является излюбленным местом развития аневризмы (около 80% случаев). Аневризма – расширение, выпячивание или набухание стенки сосуда, которое может быть вызвано травмой, воспалительным или атеросклеротическим повреждением.

В зависимости от некоторых факторов выделяют такие виды аневризмы аорты брюшной полости:

по локализации патологии: тотальная (по всей длине), инфраренальная (под и над местом ответвления от аорты почечных артерий), супраренальная;

по диаметру: гигантская (превышающая диаметр сосуда в несколько раз), большая (больше 7 см), средняя (от 5 до 7 см), малая (от 3 до 5 см);

по характеру: осложненная (образование тромбов, расслаивание, разрыв), не осложненная;

по строению стенки выпячивания: расслаивающая, ложная, истинная. Истинная аневризма образовывается с участием всех слоев стенки оболочки сосуда (наружной, средней, внутренней). Ложная – это рубцовая ткань, которая замещает нормальную стенку аорты в конкретном участке. Расслаивающая аневризма – это затекание крови между расслоившимися стенками в пораженном участке;

по форме: веретенообразная и мешотчатая. Различаются они тем, что при мешотчатом в разрезе выпячивание захватывает меньше половины диаметра, а при веретенообразной набухание происходит практически по всему диаметру сосуда.

Аневризма брюшной аорты обнаруживается у 5% мужчин в возрасте старше 60 лет. Главная опасность этого заболевания заключается в сильном истончении стенки в месте выпячивания и как следствие от давления крови может образоваться разрыв, что приводит к летальному исходу. Смертность в случае такого осложнения составляет 75%.

Причины, способствующие возникновению аневризмы брюшной аорты

Причины образования аневризмы:

Атеросклероз – это самая распространенная и частая причина появления аневризмы. Около 73-90% всех случаев аневризмы аорты брюшного отдела вызвано именно отложениями атеросклеротических бляшек, которые повреждают внутренний слой стенки сосуда.

Грибковые поражения – развиваются вследствие проникновения в кровь грибка или у лиц иммунодефицитом.

Постоперационные ложные аневризмы –формируются крайне редко из анастомозов, после перенесенной операции на аорте.

Травматические повреждения сосудистых стенок – могут появиться после закрытых травм позвоночника, груди, живота.

Генетические нарушения – наследственные заболевания, которые приводят к слабости сосудистой стенки (синдром Морфана, соединительнотканная дисплазия).

Воспалительные поражения аорты – возникают при ревматизме, бактериальном эндокардите, неспецифическом аортоартериите, микоплазмозе, сифилисе, туберкулезе.

Факторы риска развития атеросклероза аорты

повышенный уровень холестерина;

артериальная гипертензия;

избыточный вес;

сахарный диабет – не усвоенная клетками крови глюкоза повреждает внутреннюю оболочку сосуда или аорты, и способствует отложениям;

чрезмерное употребление алкоголя – оказывает токсическое воздействие на сосуды;

курение – отрицательно влияет на всю сердечно-сосудистую систему организма, а отдельные вещества, повышают риск развития гипертонии и наносят урон внутренней стенке оболочки сосудов;

наследственность – если у родственников имеется наследственная предрасположенность, вызвавшая дисплазию соединительной ткани или аневризму;

возраст – после 50-60 лет сосуды начинают терять свою эластичность, что способствует повреждению стенки сосудов. Тем самым делая стенку аорты подверженной воздействию повреждающих факторов;

мужской пол – женщины намного реже страдают от аневризмы брюшной полости.

Состояния, которые провоцируют разрыв аневризмы:

травма (к примеру, вследствие ДТП);

избыточные физические нагрузки;

гипертонический криз.

Симптомы аневризмы аорты брюшной полости

Неосложненная аневризма, имеющая небольшие размеры может годами никак себя не проявлять клинически и обнаруживается в ходе обследования по поводу других заболеваний случайно. При более значительных размерах аневризмы характерны такие признаки:

чаще всего – боли в животе, тупые, распирающего или тянущего характера;

боль в пояснице, похолодание и онемение нижних конечностей;

проблемы с пищеварением – отсутствие аппетита, неустойчивый стул, отрыжка, тошнота;

ощущение пульсации в брюшной полости;

чувство тяжести и дискомфорт в околопупочной области слева.

Если у пациента имеются подобные признаки необходимо немедленно обратиться к специалисту, поскольку эти симптомы могут сигнализировать о наличии патологии аорты.

Диагностика при подозрение на аневризму аорты

Если симптомы отсутствуют, диагноз может быть установлен совершенно случайно в ходе обследования почек, кишечника, желудка (например, УЗИ органов брюшной полости).

Если имеются клинические симптомы аневризмы, то врач при подозрении на такую патологию проводит общий осмотр пациента и назначает дополнительные исследования. В ходе осмотра определяют пульсацию брюшной стенки в лежачем положении, также проводится прослушивание с помощью стетоскопа для определения наличия специфического систолического шума в проекции аневризмы. При пальпации может прощупываться похожее на опухоль, пульсирующее объемное образование.

Инструментальные методы диагностики:

рентгенологическое исследование брюшной полости – информативно при наличии в стенках аневризмы отложений обезвествленных солей кальция. В таких случаях на рентгенограмме возможно отследить контуры выпячивания, поскольку в норме брюшной отдел аорты не виден на рентгенограмме;

ангиография – введение в периферическую артерию контрастного вещества и проведение рентгенологического исследования после попадания в аорту контрастного вещества;

МРТ или КТ брюшной полости – назначают для уточнения предварительного диагноза и определения распространенности и локализации аневризмы;

ультразвуковое исследование и дуплексное сканирование аорты – наиболее распространенный метод, который дает возможность выявить наличие пристеночных тромбов, атеросклеротических поражений, определить скорость кровотока данного участка, установить протяженность и локализацию аневризмы, визуализировать выпячивание.

Помимо этих методов также обязательно проводятся ревматологические пробы, анализ крови на глюкозу, уровень холестерина, а также общий и биохимический анализы крови.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Не существует лекарственных препаратов, которые могли бы устранить аневризму аорты. Однако, в ходе лечения заболевания требуется прием препаратов для профилактики прогрессирования и осложнения заболевания. Врач может назначить препараты контролирующие повышение артериального давления и холестерина. Все препараты, используемые при диагнозе аневризма брюшной аорты, относятся к таким группам:

противовоспалительные препараты (кортикостероиды – преднизолон или НПВС – диклофенак) – при наличии ревматического поражения аорты и сердца;

противогрибковые препараты и антибиотики – при наличии воспалительных или микотических процессов в аорте;

липидоснижающие средства – нормализирующие уровень холестерина и препятствующие его отложению на стенках сосудов (розувастатин, аторвастатин);

антиагреганты и антикоагулянты – антитромботические средства (клопидогрель, варфарин, аспикор, тромбоАсс, кардиомагнил). Необходимо использовать только под контролем врача, поскольку при разрыве аорты их действие только усиливает кровотечение;

лекарства, которые предназначены для понижения уровня глюкозы в крови, при наличии сахарного диабета;

кардиотропные препараты – нолипрел, верапамил, рекардиум, престариум.

Эффективное лечение такого заболевания можно осуществить только при помощи хирургического вмешательства. Операция может проводиться в экстренном и плановом порядке.

Показанием к проведению плановой операции является наличие неосложненной аневризмы с размером более 5 сантиметров. Экстренное оперативное вмешательство требуется при разрыве или расслаивании аорты.

Оба варианта подразумевают операцию под общим наркозом с применением аппарата, обеспечивающего искусственное кровообращение. Делается разрез передней брюшной стенки и обеспечивается доступ к брюшному отделу аорты. После этого, при помощи зажима перекрывается кровоток снизу и сверху выпячивания, пораженный участок стенки аорты иссекается, а на его место к здоровым тканям стенки подшивают искусственный протез.

Протез – это синтетическая трубка, которая обладает гипоаллергенными свойствами и хорошо приживается, поскольку она остается в организме на всю жизнь. Также есть протезы, имеющие разветвление на конце, поскольку иногда требуется восстановить и пораженные подвздошные артерии. Время операции составляет 2-4 часа.

После проведения наложения шва на операционную рану, пациент остается в реанимации на 5-7 суток. После этого еще 2-3 недели пациент находится в стационаре, а после выписки наблюдается у кардиолога и хирурга по месту непосредственного проживания.

Противопоказания к проведению плановой операции

острая хирургическая патология (холецистит, аппендицит, панкреатит);

декомпенсация сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, сахарный диабет);

острые инфекционные заболевания;

тяжелые формы недостаточности функции почек и печени;

хроническая сердечная недостаточность (поздние стадии);

острый инсульт (только по прошествии 6 недель с момента возникновения);

острый инфаркт миокарда.

Учитывая тот факт, что при плановом вмешательстве врач и пациент имеют достаточное время для проведения всех необходимых обследований, то должны быть оценены все компенсаторные возможности организма и возможные противопоказания.

При экстренной операции противопоказания не действуют, поскольку в таком случае риск смертности несопоставимо ниже, чем при разрыве аневризмы. Поэтому при малейших подозрениях на разрыв аневризмы больной должен быть прооперирован.

В 90-х годах ХХ века группой аргентинских ученых было испытано устройство для протезирования аорты, которое называется графт-стент. Это протез в виде ствола и двух ножек, который под контролем рентгена вводится катетером к аневризме через бедренную артерию. После достижения необходимой точки графт-стент самостоятельно укрепляется в стенках аорты при помощи специальных крючков.

Такая операция является эндоваскулярной и осуществляется под местной или общей анестезией, без разреза брюшной стенки. Длительность оперативного вмешательства составляет 1-3 часа.

Достоинства эндопротезирования аорты – более быстрое восстановление после операции, малая травматичность.

Недостатки – аневризма не устраняется, а лишь укрепляется изнутри. Поэтому постепенно выпячивание стенки распространяется за пределы стента и появляются новые пути кровотока, что повышает риск осложнений – расслаивания стенки сосуда, тромбоза. После этого требуется открытый способ хирургического вмешательства. Поэтому, несмотря на хорошие результаты эндопротезирования в раннем периоде, после операции, такой метод используется гораздо реже, чем обычный.

Кроме того, распространение эндопротезирования ограничивается довольно высокой стоимостью граф стентов, которые необходимо изготовлять в индивидуальном порядке, для каждого конкретного случая. На территории России такая операция проводится в некоторых поликлиниках, в то время как открытые операции, особенно экстренные, проводятся совершенно бесплатно.

Осложнения после операции

Смертность при проведении плановой операции составляет 0-0,34% в год.

Летальность в первые 2 месяца после прооперированного разрыва аневризмы аорты составляет 90%.

Операционная летальность имеет разные показатели:

• при эндопротезировании – 1%;

  при операции через разрыв аневризмы – 40-50%;

  при плановых операциях – 7-10%.

На основе опыта хирургов и статистических данных, можно сделать вывод, что плановая операция намного предпочтительней, поскольку любое промедление при наличии показаний может иметь летальный исход. Однако даже при плановой операции существуют риски возникновения осложнений. Такой исход лечения составляет около 4%.

Осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде

тромбоэмболитические осложнения – отрыв тромбов и попадание их в легочную, кишечную артерию и артерии головного мозга и нижних конечностей;

при эндопротезировании – негерметичность установленного стента (энолики);

кровотечения во внутренних органах и нарушение свертываемости крови;

воспаление и расхождение операционной раны;

почечная недостаточность;

отек мозга;

отек легких.

Профилактикой осложнений является грамотный подбор протеза, прием антибиотиков, гепарина в соответствии с хирургическими стандартами и усиленное наблюдение в период реабилитации.

Осложнения в отдаленном периоде:

послеоперационная грыжа;

сексуальная дисфункция (в первый год после операции, около 10%);

тромбоз протеза (в первые 10 лет после операции, 3%);

протезно-кишечная фистула (до 1%);

инфекция протеза (0,3 – 6%).

Профилактика отдаленных осложнений – пожизненный прием ингибиторов АПФ, бетаблокаторов, антиагрегантов, статинов. При любых инвазивных исследованиях с проникновением в ткани (урологические, гинекологические, стоматологические процедуры) необходимо назначать антибиотикотерапию. Для профилактики импотенции в момент выделения аорты и подвздошной артерии необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить нервы в этой области.

Опасность аневризмы брюшной аорты, в случае отказа от операции

Заболевание опасно развитием осложнений, угрожающих жизни пациента. Это тромбоз, разрыв, расслоение аорты.

Расслаивающая аневризма брюшной аорты

Характеризуется постепенным истончением стенок сосуда и проникновением крови между слоев оболочки стенки аорты. Распространение гематомы происходит до разрыва аорты под воздействием давления крови.

Симптомы – резкая боль в спине, животе, слабость, бледность, падение артериального давления, холодный пот, коллапс, шок, потеря сознания, смерть. В некоторых случаях пациент не доезжает до больницы.

Диагностика – экстренное проведение УЗИ брюшной полости, при необходимости МРТ или КТ.

Лечение – экстренное проведение операции.

Разрыв аорты

Прорыв крови из аорты в забрюшинное пространство или брюшную полость. Симптомы, диагностика и способ лечения соответствует расслаивающей аневризме аорты. Состояние шока или смерть происходит вследствие обильной потери крови и последующих нарушений в работе сердца.

Тромбоз аневризмы

Закупорка тромботическими массами просвета аорты полностью происходит редко, в силу большого диаметра этого сосуда. Чаще всего тромбы образуются в пристенной области и после отрыва могут закупоривать артерии с меньшим диаметром (артерии нижних конечностей, подвздошные и почечные артерии).

Симптомы – тромбоз бедренных и подвздошных артерий – интенсивная боль, похолодание нижних конечностей (резкое), нарушение двигательной функции и посинение кожи нижних конечностей; тромбоз почечной артерии – рвота, тошнота, ухудшение общего состояния, отсутствие мочеиспускания, боль в пояснице.

Диагностика – дуплексное сканирование и УЗИ.

Лечение – операция по извлечению тромба, антикоагуляционная терапия.

Образ жизни при подозрении на аневризму аорты брюшного отдела

До операции. При размерах аневризмы до 5 см., врачи выбирают выжидательную тактику и ведут наблюдение за пациентом. Пациент проходит осмотр у врача раз на полгода. Если темпы роста аневризмы превышают 0,5 см в полгода, назначается операция.

После операции в первый год, пациент ежемесячно посещает врача, после этого посещения сокращаются до ежемесячного и ежегодного.

До и после операции пациент должен принимать препараты, назначенные врачом. Также рекомендуются несложные мероприятия для профилактики осложнений и роста аневризмы, а также для ведения здорового образа жизни:

Правильное питание и контроль веса. Запрещено употреблять соленую, острую, жаренную, жирную пищу. Вводится ограничение на кондитерские изделия и животные жиры. Рекомендуется употребление морсов, компотов, соков, рыбы и нежирных сортов мяса птицы, кисломолочных изделий, злаковых, свежих фруктов и овощей. Прием пищи необходимо разбивать на небольшие порции по 4-6 раз в день. Продукты следует перетирать, отваривать, готовить на пару.

Снижение уровня холестерина в крови – прием статинов, безхолестириновая диета.

Контроль показателей артериального давления – ограничение кухонной соли, физического труда, стрессов, прием препаратов для нормализации давления.

Полный отказ от алкоголя и курения. Клинически доказано, что рост аневризмы зависит от курения. Алкоголь способствует перепадам артериального давления, что способно спровоцировать разрыв аневризмы.

Исключение тяжелых физических нагрузок – занятия спортом противопоказаны, допускается ходьба на незначительные расстояния. В послеоперационный период – полный постельный режим с постепенными двигательными нагрузками.

Коррекция сопутствующих заболеваний - заболеваний почек, печени, сердца, сахарный диабет.

Прогноз заболевания

Прогноз при отсутствии лечения неблагоприятный, поскольку при прогрессе заболевания возникают осложнения, приводящие к смерти.

Смертность при малых размерах аневризмы составляет менее 5% в год, а при размере образования 5-9 см – 75%.

Смертность после установки диагноза и наличия средних и больших аневризм в первые два года – 50-60%.

После разрыва аорты прогноз крайне неблагоприятный. Без лечения погибают 100% пациентов, при оказании помощи в первые два месяца после оперативного вмешательства погибает 90% пациентов.

После плановой операции прогноз благоприятный, выживаемость в первые 5 лет составляет 65-70%.

Если присутствуют какие-либо из первичных признаков аневризмы брюшной аорты, необходимо срочно обратиться к специалисту.

Людям старшей возрастной категории (от 60 лет) необходимо регулярно посещать врача и проходить профилактическое обследование. Курящим мужчинам в возрасте от 65 до 75 лет необходимо проходить УЗИ органов брюшной полости каждый год. Такое обследование проводится и мужчинам с аневризмой брюшной полости в семейном анамнезе.

Чтобы провериться, необходимо обратиться к терапевту, который направит на обследования и при необходимости - к узкому специалисту.

Диагностика аневризм брюшного отдела аорты

Как диагностировать аневризму аорты брюшной полости и можно ли определить ее возможность по жалобам? Алгоритм обследования выглядит так:

• Жалобы . Приступообразные или постоянные боли в околопупочной области, пояснице. Эпизоды гипертензии, видимая пульсация передней брюшной стенки. Общее состояние не нарушено. Большинство аневризм брюшной аорты протекают бессимптомно и выявляются случайно.
• Осмотр . Вынужденное положение с согнутыми коленями. Бледность, отеки ног.
• Физикальные данные . Болезненная пальпация в проекции образования. Частый мягкий пульс, артериальная гипертензия. Аускультативно – в проекции аневризмы сосудистый шум.
• Лабораторное обследование . При вовлечении почечных артерий – повышение уровня креатинина, низкая плотность мочи.
• . Выявляются тахикардия, сопутствующие сердечные заболевания.
• Рентгенография в косой проекции помогает определить ограниченное выпячивание, связанное в аортой, а также кальцинаты, но не позволяет проводить дифференциальную диагностику.
• УЗИ брюшной аорты — «золотой стандарт» диагностики аневризм. Обнаруживают жидкостное округлое образование или диффузное расширение просвета аорты более 3 см, истончение сосудистой стенки, пристеночный тромб.
• Компьютерная томоангиография (КТА), МРТ . Расширение просвета и истончение стенки брюшной аорты, двойной канал кровотока, деформация контура почечных артерий, пристеночная гематома, тромбы, локальный отек, сдавление нервных стволов. Методы рекомендованы для экстренной диагностики.
• Транскатетерная аортография . Метод позволяет определить расширение просвета аорты при отсутствии тромбообразования. При наличии тромбов результаты становятся ложноотрицательными.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференцируют с:

• Панкреатитом;
• Кистой поджелудочной железы;
• Перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Дивертикулитом;
• Почечной коликой;
• Кишечным кровотечением;
• Раком толстой кишки.

Комплексная дифференциальная диагностика выполняется с помощью визуализирующих методов — УЗИ, КТ, аортографии. Методы объективного и лабораторного исследования не эффективны.

Лечение: выбор тактики

Терапию начинают с момента постановки диагноза, тактика зависит от размеров образования. В основном проводится оперативное вмешательство, однако если аневризма небольших размеров (до 50 мм), течение бессимптомное (или симптомы не мешают полноценной жизни), то пациенту может быть предложен метод «активного выжидания», который заключается в регулярном поведении УЗИ и контроле над состоянием больного.

Показания к лечению без операции:

• Диаметр менее 50 мм;
• Отсутствие клиники;
• Наличие противопоказаний к операции;
• Период обострения хронических заболеваний (бронхиальной астмы, ХОБЛ).

Средства лекарственной терапии:

• Бета-блокаторы;
• Статиты;
• Фибраты;
• Нитраты;
• Аспирин;
• По показаниям – мочегонные средства, ингибиторы АПФ.

Показания к операции и хирургическая тактика

Показания к операции:

• Диаметр более 55 мм;
• Наличие симптомов;
• Прогрессирующий рост более 10 мм в год или более 6 мм за полгода;
• Разрыв;
• Появление дочерних аневризм;
• Тромбообразование;
• Мешковидная форма;
• Ишемия кишечника;
• Вовлечение почечных артерий.

Относительные противопоказания к операции:

• Нарушения мозгового кровообращения.

Угроза разрыва является абсолютным показанием к открытой операции у всех больных. У остальных пациентов при наличии противопоказаний проводится лекарственная и симптоматическая терапия, направленная на контроль динамики процесса, уровня давления, холестерина в крови.

Операция чаще всего выполняется одним из двух методов:

• Традиционная операция . При такой операции пациент находится под общим наркозом. Хирург делает надрез от мочевидного отростка грудины до пупка. Поврежденный участок сосуда иссекается, а на его место имплантируется искусственный протез. Процедура длится 3-5 часов. Срок послеоперационного пребывания в условиях стационара составляет около недели.
• Эндоваскулярный способ . Процедура обычно проводится с применением эпидуриальной анестезии. Хирург делает небольшой прокол в области паха, через который при помощи специального катетера к аневризме подводится стент-графт. Доведя устройство до назначенного места, хирург раскрывает его и помещает в аневризматическом участке. После раскрытия стент-графта образуется канал, по которому происходит нормальное движение крови. Длительность процедуры составляет 3-5 часов, а послеоперационная госпитализация не превышает 5 дней.

Возможные осложнения

Операционная летальность у плановых больных достигает 12%, экстренных – 78%.

Возможные осложнения после операции в случае резекции аневризмы брюшной аорты:

• Ранение почечных артерий;
• Разрыв мочеточников;
• Вторичное инфицирование;
• Инфаркт;

Осложнения при эндоваскулярном вмешательстве возникают у 1,2-5% больных:

• Тромбоз стента;
• Разрыв анастомоза;
• Смещение частей стента внутри сосуда;
• Вторичное инфицирование.

Прогноз неблагоприятный . При маленьких аневризмах брюшной аорты выживаемость в первый год составляет 75%, в течение 5 лет — 50%. Если аневризма больше 6 см, то показатели снижаются до 50% и 6% соответственно.

Первичная и вторичная профилактика

Первичная профилактика направлена на предотвращение развития патологии . Она включает:

• Контроль АД.
• Отказ от курения.
• Лечение сопутствующих заболеваний.
• Исключение стрессов, травматизма.
• Поддержание индекса массы тела в пределах 18,5-24,9.

Вторичная профилактика направлена на замедление прогрессирования и профилактику осложнений . Она включает:

• Наблюдение у хирурга, УЗИ — 2 раза в год.
• Дуплексное сканирование — не менее 1 раза в год.
• Диспансерный учет.
• Контроль уровня липидов и глюкозы в крови — 4 раза в год.
• Прием статинов, аспирина, бета-блокаторов и ингибиторов АПФ.
• Больным, перенесшим эндоваскулярное вмешательство, рекомендована аортография 1 раз в год для контроля состояния стента.

Аневризма брюшной аорты — коварное и непредсказуемое заболевание. Рост спрогнозировать невозможно, поэтому важно обратиться к специалисту при первых симптомах и проходить регулярное медицинское обследование в случае постановки диагноза.

Полезное видео

Больше подробностей о заболевании смотрите на видео:

Аневризма брюшной аорты – это локальное расширение просвета брюшной части аорты, развивающееся вследствие патологического изменения ее стенок или аномалии их развития. Среди всех аневризматических поражений кровеносных сосудов аневризма брюшной аорты составляет 95%. Заболевание диагностируется у каждого двадцатого мужчины в возрасте старше 60 лет, женщины страдают реже.

Расширение просвета брюшной части аорты при аневризме

Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год). Со временем стенки сосуда растягиваются настолько, что в любой момент готовы разорваться. Разрыв аневризмы сопровождается массивным внутренним кровотечением и гибелью пациента.

Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.

Формы заболевания

Наиболее часто клиницистами применяется классификация аневризм брюшной аорты, основанная на особенностях анатомического расположения патологических расширений:

• инфраренальные аневризмы, т. е. локализующиеся ниже ответвления почечных артерий (наблюдаются в 95% случаев);
• супраренальные аневризмы, т. е. расположенные выше места отхождения ренальных артерий.

По строению стенки мешка аневризмы брюшной аорты подразделяются на ложные и истинные.

По форме выпячивания:

• расслаивающие;
• веретенообразные;
• диффузные;
• мешотчатые.

В зависимости от причины возникновения аневризмы брюшной аорты могут быть врожденными (связаны с аномалиями строения сосудистой стенки) или приобретенными. Последние, в свою очередь, подразделяются на две группы:

1. Воспалительные (инфекционные, инфекционно-аллергические, сифилитические).
2. Невоспалительные (травматические, атеросклеротические).

По наличию осложнений:

• неосложненные;
• осложненные (тромбированные, разорвавшиеся, расслаивающие).

В зависимости от диаметра участка расширения аневризмы брюшной аорты бывают малыми, средними, большими и гигантскими.

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза.

А. А. Покровским была предложена классификация аневризм брюшной аорты, в основе которой распространенность патологического процесса:

1. Инфраренальная аневризма, обладающая длинными проксимальным и дистальным перешейками.
2. Инфраренальная аневризма, располагающая выше уровня бифуркации (раздвоения) брюшной аорты, имеющая длинный проксимальный перешеек.
3. Инфраренальная аневризма, распространяющаяся на область бифуркации брюшной аорты, а также подвздошные артерии.
4. Тотальная (инфраренальная и супраренальная) аневризма брюшной аорты.

Причины и факторы риска

Результаты многочисленных исследований показали, что основным этиологическим фактором аневризмы брюшной аорты, как, впрочем, и других локализаций данного патологического процесса (грудная аорта, дуга аорты), является атеросклероз . В 80-90% случаев развитие заболевания обусловлено именно им. Значительно реже развитие приобретенных аневризм брюшной аорты связано с воспалительными процессами (ревматизм , микоплазмоз , сальмонеллез , туберкулез , сифилис , неспецифический аортоартериит).

Нередко аневризма брюшной аорты формируется у пациентов, имеющих врожденную неполноценность строения сосудистой стенки (фиброзно-мышечная дисплазия).

Причины появления травматической аневризмы брюшной аорты:

• травмы позвоночника и брюшной полости;
• технические погрешности при выполнении реконструктивных операций (протезирование, тромбоэмболэктомия, стентирование или дилатация аорты) или ангиографии .

Факторами, повышающими риск формирования аневризмы брюшной аорты, являются:

• курение – курильщики составляют 75% от всех пациентов с данной патологией, чем больше стаж курения и количество ежедневно выкуриваемых сигарет, тем выше риск развития аневризмы;
• возраст старше 60 лет;
• мужской пол;
• наличие данного заболевания у близких родственников (наследственная предрасположенность).

Разрыв аневризмы брюшной аорты чаще всего происходит у пациентов, страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями и/или артериальной гипертензией . Помимо этого, на риск разрыва оказывают влияние размер и форма аневризмы. Симметричные аневризматические мешки разрываются реже, чем ассиметричные. А гигантские расширения, достигающие 9 см в диаметре и более, в 75% случаев разрываются с массивным кровотечением и быстрой гибелью больных.

Симптомы аневризмы брюшной аорты

В большинстве случаев аневризма брюшной аорты протекает без каких-либо клинических признаков и диагностируется случайно при проведении обзорной рентгенографии брюшной полости, ультразвукового исследования, диагностической лапароскопии или обычной пальпации живота, выполняемых в связи с другой абдоминальной патологией.

Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год).

В иных случаях клиническими симптомами аневризмы брюшной аорты могут быть:

• чувство распирания или тяжести в животе;
• ощущение пульсации в животе.

Боль ощущается в левой половине живота. Ее интенсивность может быть от слабо выраженной до нестерпимой, требующей назначения инъекций обезболивающих препаратов. Часто боль отдает в паховую, крестцовую или поясничную область, в связи с чем ошибочно ставится диагноз радикулита , острого панкреатита или почечной колики .

Когда растущая аневризма брюшной аорты начинает оказывать механическое давление на желудок и двенадцатиперстную кишку, это приводит к развитию диспепсического синдрома , для которого характерны:

• тошнота;
• рвота;
• отрыжка воздухом;
• склонность к хроническим запорам .

В ряде случаев аневризматический мешок смещает почку и сдавливает мочеточник, приводя тем самым к формированию урологического синдрома, который клинически проявляется дизурическими расстройствами (учащенные, болезненные, затрудненные мочеиспускания) и гематурией (примесь крови в моче).

Если аневризма брюшной аорты сдавливает тестикулярные сосуды (артерии и вены), у больного возникает боль в области яичек, а также развивается варикоцеле .

Компрессия спинномозговых корешков увеличивающимся выпячиванием брюшной аорты сопровождается формированием ишиорадикулярного симптомокомплекса, для которого характерны стойкие боли в области поясницы, а также двигательные и чувствительные расстройства в нижних конечностях.

Аневризма брюшной аорты способна становиться причиной хронического нарушения кровоснабжения в нижних конечностях, что приводит к трофическим расстройствам и перемежающейся хромоте.

При разрыве аневризмы брюшной аорты у больного возникает массивное кровотечение, способное за несколько секунд привести к летальному исходу. Клиническими симптомами этого состояния являются:

• внезапная интенсивная боль (так называемая кинжальная боль) в области живота и/или поясницы;
• резкое падение артериального давления, вплоть до развития коллапса ;
• ощущение сильной пульсации в брюшной полости.

Особенности клинической картины разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением кровотечения (мочевой пузырь, двенадцатиперстная кишка, нижняя полая вена, свободная брюшная полость, забрюшинное пространство). Для забрюшинного кровотечения характерно возникновение стойкого болевого синдрома. Если гематома увеличивается в сторону малого таза, то боль иррадиирует в промежность, пах, половые органы, бедро. Высокая локализация гематомы часто манифестирует под маской сердечного приступа.

Внутрибрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты приводит к быстрому развитию массивного гемоперитонеума, отмечается резкая болезненность и вздутие живота . Симптом Щеткина – Блюмберга положителен во всех отделах. Перкуторно определяют наличие в брюшной полости свободной жидкости.

Одновременно с симптомами острого живота при разрыве аневризмы аорты возникают и быстро усиливаются симптомы геморрагического шока:

• резкая бледность слизистых оболочек и кожных покровов;
• сильная слабость;
• холодный липкий пот;
• заторможенность;
• нитевидный пульс (частый, низкого наполнения);
• выраженное снижение артериального давления;
• уменьшение диуреза (количества отделяемой мочи).

При внутрибрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты очень быстро наступает летальный исход.

Если происходит прорыв аневризматического мешка в просвет нижней полой вены, это сопровождается формированием артерио-венозной фистулы, симптомами чего являются:

• боли, локализующиеся в области живота и поясницы;
• образование в брюшной полости пульсирующей опухоли, над которой хорошо выслушиваются систоло-диастолические шумы;
• отек нижних конечностей;
• нарастающая одышка;
• значительная общая слабость.

Постепенно нарастает сердечная недостаточность, что становится причиной летального исхода.

Разрыв аневризмы брюшной аорты в просвет двенадцатиперстной кишки приводит к внезапно возникающему массивному желудочно-кишечному кровотечению. У больного резко падает артериальное давление, возникает кровавая рвота, нарастает слабость, безразличие к окружающему. Кровотечение при данном типе разрыва сложно диагностировать от желудочно-кишечных кровотечений , обусловленных другими причинами, например, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки .

Диагностика

В 40% случаев аневризмы брюшной аорты представляют собой случайную диагностическую находку при проведении клинического или рентгенологического исследования по другому поводу.

Предположить наличие заболевания можно на основании данных, полученных при сборе анамнеза (указание на семейные случаи заболевания), общего осмотра пациента, аускультации и пальпации живота. У худощавых пациентов иногда удается пропальпировать в брюшной полости пульсирующее безболезненное образование, обладающее плотноэластичной консистенцией. В ходе аускультации над областью этого образования можно прослушать систолический шум.

Самым доступным и дешевым методом диагностики аневризмы брюшной аорты является обзорная рентгенография брюшной полости. На рентгенограмме визуализируется тень аневризмы, причем в 60% случаев отмечается кальцификация ее стенок.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют с большой точностью определить размеры и локализацию патологического расширения. Помимо этого, по данным компьютерной томографии врач может оценить взаимное расположение аневризмы брюшной аорты и других висцеральных кровеносных сосудов, выявить возможные аномалии сосудистого русла.

Ангиография показана пациентам с артериальной гипертензией при выраженной или нестабильной стенокардии , значительным стенозом почечных артерий , больным с подозрением на ишемию брыжейки, а также пациентам с симптомами окклюзии (закупорки) дистальных артерий.

При наличии показаний могут применяться и другие методы инструментальной диагностики, например, лапароскопия, внутривенная урография.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Наличие у пациента аневризмы брюшной аорты является показанием к проведению хирургического лечения, особенно если размеры выпячивания увеличиваются более чем на 0,4 см в год.

Основной операцией при аневризме брюшной аорты является аневризмэктомия (иссечение аневризматического мешка) с последующей пластикой удаленного участка кровеносного сосуда протезом из дакрона или другого синтетического материала. Хирургическое вмешательство выполняется через лапаротомический доступ (разрез брюшной стенки). Если в патологический процесс оказываются втянутыми и подвздошные артерии, то выполняют бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. До, во время и в первые сутки после операции проводят наблюдение за давлением в сердечных полостях и величиной сердечного выброса с помощью катетера Суона – Ганца.

При разрыве аневризмы брюшной аорты операция выполняется по жизненным показаниям в экстренном порядке.

Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.

В настоящее время сосудистые хирурги отдают предпочтение малоинвазивным методам лечения аневризмы брюшной аорты. Одним из них является эндоваскулярное протезирование участка патологического расширения при помощи имплантируемого стент-графта (специальной металлической конструкции). Стент устанавливают так, чтобы он полностью покрыл всю протяженность аневризматического мешка. Это приводит к тому, что кровь перестает оказывать давление на стенки аневризмы, тем самым предотвращается риск ее дальнейшего увеличения, а также разрыва. Данная операция при аневризме брюшной аорты отличается минимальной траматичностью, низким риском развития осложнений в послеоперационном периоде, коротким реабилитационным периодом.

Возможные последствия и осложнения

Основными осложнениями аневризмы брюшной аорты являются:

• разрыв аневризматического мешка;
• трофические расстройства в нижних конечностях;
• перемежающаяся хромота.

Прогноз

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза. Операционная летальность при выполнении плановой операции составляет 6–10%. Экстренные хирургические вмешательства, выполняемые на фоне разрыва стенки аневризмы, заканчиваются летальным исходом в 50-60% случаев.

Профилактика

Для своевременного выявления аневризмы брюшной аорты пациентам, страдающим атеросклерозом или имеющим отягощенный анамнез по данной сосудистой патологии, рекомендуется систематическое врачебное наблюдение с периодическим инструментальным обследованием (рентгенография брюшной полости, УЗИ).

Немаловажное значение в профилактике формирования аневризмы имеет отказ от курения, активное лечение инфекционных и системных воспалительных заболеваний.

Видео с YouTube по теме статьи:

Аневризмы инфраренального отдела аорты (то есть аневризма аорты, расположенной ниже почечных артерий) является одним из самых известных и распространенных сосудистых заболеваний. С возрастом риск ее возникновения становится все больше и больше. Точкой отсчета считается возраст пациента старше 65 лет, когда аневризма может быть выявлена уже более чем у 5% пациентов. Именно поэтому всем пациентам этого возраста для раннего выявления аневризм необходимо пройти профилактическое обследование. Как показали статистические исследования, такой подход благодаря раннему лечению позволил существенно сократить частоту неблагоприятных, в том числе летальных, исходов, связанных с ее осложненным течением.

Опасность такого заболевания состоит в том, что даже при внушительных размерах, аневризма никак не проявляет себя клинически. Появление любой локализации обычно говорит об ее возможном осложненном течении. Увеличение размеров аневризмы может сопровождаться такими симптомами как , различными дизурическими расстройствами (нарушениями мочеиспускания) и т.д., и при наличии различных «маскирующих» сопутствующих заболеваний диагноз аневризмы брюшной аорты может быть установлен несвоевременно. Обычно это достаточно распространенные хронические заболевания, такие например, как , остеохондроз поясничного отдела позвоночника, гастрит и , спастический колит, и т.п. И пациенты, к сожалению, нередко пытаются самостоятельно справиться с этими проблемами.

Раннее выявление аневризмы размерами более 3,5-4см в диаметре является показанием к хирургическому лечению и выполнению или , поэтому диагностика аневризмы брюшной аорты необходима не только для раннего обнаружения самого аневризматического образования, но и для сбора диагностической информации при планировании операции.

Какие способы и методы исследования обычно используются для диагностики аневризм аорты?

Первым пунктом диагностики аневризмы брюшной аорты является обращение за консультацией к сосудистому хирургу и проведение первичного медицинского осмотра. При этом сосудистый хирург внимательно оценит возможные жалобы пациента, выяснит косвенные симптомы, которые могут указывать на наличие аневризмы, проведет пальпацию области живота и послушает живот с помощью фонендоскопа. Пальпация редко позволяет выявить наличие увеличения диаметра аорты, но в большинстве случаев подтвердить сам факт наличия аневризмы при ее увеличении более 4,5 - 5см в диаметре. При этом аневризма имеет вид объемного пульсирующего плотной консистенции образования и часто определяется в левой половине живота. Из-за того, что в просвете аневризмы возникает турбулетный (с завихрениями) кровоток, в проекции аневризмы с помощью фонендоскопа можно выявить сосудистые шумы. Определение пульсации и аускультация на сосудах нижних конечностей, по ослаблению пульсации или систолическим шумам позволяет диагностировать ранние признаки атеросклероза артерий нижних конечностей, являющегося частым спутником аневризм брюшной аорты.

Рис.1 Контуры большой аневризмы видимые через переднюю брюшную стенку

Самым простым, быстрым и эффективным инструментальным методом диагностики аневризмы брюшной аорты является ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, самой аорты и отходящих от нее крупных артерий. Кроме того, это самый доступный в практической медицине метод исследования сосудистой системы. Даже в руках не специализирующегося на и аорты врача-диагноста всегда можно увидеть увеличение аорты в размерах и предположить наличие ее аневризматического расширения, после чего направить пациента на консультацию к сосудистому хирургу или более опытному врачу лучевой диагностики.

Еще одним распространенным методом диагностики аневризмы брюшной аорты является компьютерная томография. Это сейчас самый современный и эффективный метод выявления не только аневризм, но практически любой патологии органов брюшной полости. Для того, чтобы отличить сосудистые образования (аорту и другие крупные сосуды) от окружающих тканей исследование проводится в условиях контрастного усиления. Это исследование носит название компьютерной томографии с контрастированием ().

Сходным по диагностическому принципу методом исследования аневризм является (МРТ). В отличии от КТ при МРТ компьютерная система томографа позволяет отличить сосудистое образование с циркулирующей в ней кровью от других тканей без контрастного усиления. Тем не менее, в плане диагностики аневризм брюшной аорты, особенно в экстренных ситуациях, МРТ менее предпочительна из-за того, что требует намного больше времени для проведения исследования и анализа результатов. Единственным и неоспоримым преимуществом МРТ, используемым при диагностике патологии сосудистой системы является отсутствие необходимости в использовании йод-содержащих контрастных препаратов для эффекта усиления, что предпочтительно при обследовании пациентов с почечной недостаточностью или аллергией на йод.

По-прежнему альтернативным и рутинным методом диагностики аневризмы аорты брюшной полости является ангиография. Тем не менее, она, как метод исследования, постепенно уступает место томографическим способам диагностики. В настоящее время ангиография при аневризмах аорты используется при необходимости обследования при патологии других сосудистых бассейнов.
Подробнее узнать о других методах диагностики аневризмы брюшной аорты и принципах их использования можно в следующих разделах статьи.

Аорта является самым крупным сосудом в организме человека. По аорте и ее ветвям насыщенная кислородом кровь от левого желудочка сердца поступает ко всем органам. Это главная магистраль в кровообращении человека, условно ее делят на несколько отделов: восходящую часть аорты , дугу аорты и нисходящую часть аорты . Последний отдел делится на грудную и брюшную часть. Самое частое заболевание этого сосуда — . В трех из четырех случаев болезни сосуда имеют место аневризмы брюшной аорты и лишь в одном локализация происходит в .

Аневризма – патологическое расширение сосуда, в местах ослабления его стенок. Под влиянием высокого артериального давления происходит расширение стенки сосуда и как следствие ее выпячивание. По своей форме аневризмы разделяются на мешотчатые и веретенообразные образования. В обоих случаях нарушается ток крови, что способствует возникновению . В некоторых случаях в аневризматическом мешке происходит накопление кальция и кальцифицируется стенка сосуда, что делает ее хрупкой и предрасполагает к разрыву.

Аневризма брюшной аорты локализуется преимущественно ниже места отхождений почечных артерий. Поэтому ее осложнения опасны для органов таза и нижних конечностей. Как осложнение чаще всего возникает . При ее течении тромб распространяется из аневризматического мешка вдоль хода сосуда. Происходит фрагментация тромба, и его кусочки током крови распространяются к органам таза и конечностям. Кусочки тромба могут закупоривать артерии, что приводит к некрозу нижних конечностей. Но самым опасным для жизни пациента является разрыв аневризмы, вследствие которого происходит кровоизлияние в брюшную полость.

Хотя явные симптомы аневризмы брюшной аорты и отсутствуют, при осложнениях возникают некоторые косвенные признаки, о которых пойдет речь далее, но сначала остановимся на причинах возникновения заболевания.

Причины возникновения аневризмы брюшной аорты

Развитие аневризмы обусловлено несколькими факторами. Чаще всего заболевание возникает вследствие атеросклероза , при котором сужается просвет сосуда, а его стенки становятся хрупкими. Это приводит к расслоению стенки аорты, при этом более хрупкие внутренние стенки разрываются, а наружная стенка выпячивается, образуя расслаивающуюся аневризму аорты . Причины возникновения аневризмы брюшной аорты это также артериальная гипертензия, воспалительные заболевания стенки аорты, врожденные заболевания соединительной ткани, инфекционные заболевания, в частности , сопровождающийся повреждением аорты.

Предрасположенность к развитию аневризмы наблюдается у мужчин старше 60 лет, чаще всего у курящих или имеющих неконтролируемое высокое артериальное давление. Женщины менее предрасположены к этому заболеванию. Также играет роль наследственный фактор, наличие болезни у других членов семьи. Доказано, что синдром Марфана у родителей сильно повышает вероятность развития аневризмы.

Диагностика и симптомы аневризмы брюшной аорты

В некоторых случаях болезнь протекает практически бессимптомно, из-за чего ее обнаруживают при диагностике других заболеваний, но чаще аневризма брюшной аорты может проявляться наличием пульсирующего образования. В брюшной полости ощущается пульсация в ритме сердечных сокращений.

В некоторых случаях возникает периодическая боль, вызванная давлением аневризматического мешка на спинальные корешки — она постепенно возрастает, по мере развития аневризмы. Боль может возникать и после приема пищи, возникает , вследствие эмболии. Возникновение сильной резкой боли в животе и пояснице является симптомом разрыва аневризмы. При осложнениях наблюдается боль в ногах, их бледность или синюшность, что вызвано закупоркой артерий кусочками тромбов.

Столь скудные симптомы аневризмы брюшной аорты затрудняют диагностику заболевания на ранних стадиях. В 40% случаев проблемы обнаруживают при инструментальном исследовании, при подозрении на другие заболевания. Рентгеноскопия или ультразвуковое исследование аорты дают более точный результат, именно при таких исследованиях и обнаруживают его чаще всего.

При осмотре врач может заподозрить аневризму при помощи стетоскопа. Прослушивается пульсация и шум, возникающий при токе крови в области аневризматического образования. Но такая диагностика может быть только в том случае, если пациент не страдает от лишнего веса . При подозрении на аневризму, проводится компьютерная томография, которая дает возможность более точно определить размеры и форму повреждений сосуда, после чего врач назначает лечение аневризмы брюшной аорты. Рентгенологическое исследование менее информативно, чем другие, оно дает возможность только обнаружить аневризму по отложениям кальция, а вот точно узнать ее размеры или форму при таком обследовании невозможно.

Нормальный диаметр аорты в брюшной полости составляет около двух сантиметров в диаметре , аневризматические расширения могут значительно превышать допустимые нормы, доходя до критических размеров. Расширения менее 5 см редко чреваты разрывом, поэтому операция не обязательна. Но следует заметить, что это заболевание не проходит само по себе, в большинстве случаев со временем требуется хирургическое вмешательство.

Для того чтобы заболевание ни прогрессировало, а аневризматическое расширение не росло в размерах пациент должен находится под наблюдением врача именно профилактика развития аневризмы брюшной аорты. Каждые шесть месяцев проводится УЗИ и КТ для контроля над состоянием и размерами аневризмы. Обязательно проводится коррекция артериального давления, для этого назначаются антигипертензивные препараты. Только выполнение всех предписаний врача и своевременные исследования могут дать возможность контролировать состояние больного и вовремя провести хирургическое вмешательство.

Лечение аневризмы брюшной аорты размерами от 5 см проводят только оперативно. Такие расширения часто осложняются разрывом, что требует немедленного хирургического вмешательства, в противном случае разрыв заканчивается летально . Но даже при немедленном вмешательстве смертность составляет 50%. Поэтому как только выявлены симптомы аневризмы брюшной аорты и поставлен соответствующий диагноз, так важно находиться под наблюдением, и в случае дальнейшего расширения сосуда провести операцию своевременно.

На сегодняшний день существуют два вида хирургического лечения, но только врач может решить, какой из них больше подходит пациенту, учитывая его состояние, образ жизни и другие факторы. В обоих видах оперативного лечения в основе лежит имплантация искусственного сосуда для восстановления нормального кровообращения по поврежденному участку аорты.

Традиционное хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты предусматривает имплантацию искусственного сосуда из пластичного материала, внутрь расширенной аорты. Аорта как бы обволакивает имплантат своими тканями. Вся операция проводится через разрез в брюшной полости и длится около 6 часов. При радикальном методе лечения у 90% оперируемых пациентов наблюдается благополучный прогноз.

Второй вид лечения это эндоваскулярное введение стент-графа , специального устройства, с помощью которого аневризматический мешок изолируется из общего кровотока. Таким образом, предотвращается возможный разрыв истонченной стенки и создается новый путь для тока крови. При таком хирургическом вмешательстве имплантат внедряется через прокол в паховой области. В точке соединения бедренных сосудов вводится специальный катетер , по которому и вводится устройство непосредственно внутрь аневризмы, где стент-граф открывается и формирует канал для нормального тока крови. Такая операция занимает от 2 до 5 часов и является хорошей альтернативой традиционному методу, особенно для пациентов с высоким риском осложнения во время операции. Но такое лечение противопоказано пациентам с патологией артерий почек и других органов.

Профилактика развития аневризмы брюшной аорты такая же, как при ишемической болезни сердца . В первую очередь это контроль над артериальным давлением, коррекция образа жизни, отказ от вредных привычек, в частности от курения. В обязательном порядке следует проводить ряд исследований каждые 3-6 месяцев. Показания УЗИ дадут возможность врачу точно определить необходимость хирургического лечения и его метод.

Не следует забывать, что разрыв аневризмы , опасен сильным кровотечением, при котором повреждаются внутренние органы и ткани, и даже при удачном срочном операционном вмешательстве может, развивается почечная недостаточность во время и после операции, что очень усугубляет состояние больного. Без хирургической помощи при разрыве пациент не выживает, а такое осложнение случается у 90% пациентов, отказавшихся от оперирования на ранних стадиях заболевания.