Острая ревматическая лихорадка. Ревматический перикардит. Ревмокардит: симптомы и лечение

Ревмокардит – коварное заболевание, которое особенно опасно для детей, потому что симптомы трудно отличить от других заболеваний, а негативное влияние проявляется не так резко, однако сердце получает травму на всю жизнь. В более чем 90% случаев ревмокардит приводит к инвалидности. Важно вовремя его диагностировать и лечить!

Что это за болезнь?

Ревматизм поражает не только суставы, но и сердце, мозг, почки, кожу. Так, если он негативно повлиял на сердце, диагностируется ревмокардит. Изначально он поражает миокард – мышечный слой сердца, а после внутреннюю (эндокард) и внешнюю (перикард) оболочки сердца.

Воспаление в сердце одновременно вызывает несколько эффектов:

сердце несколько увеличивается в размерах;
в области сердца появляются боли;
нормальная работа сердца становится невозможна;
дыхание становится затрудненным;
организм включает все механизмы борьбы с воспалительным процессом.

Причины болезни

Причина у ревмокардита одна – это реакция организма на бактерии-стрептококки, обычно принадлежащие к бета-гемолитической группе A. Как правило, они проникают через верхние дыхательные органы. Однако может происходить и авто-заражение, то есть занесение в кровь бактерий с кожи самим пациентом. Например, это может произойти во время самостоятельного выдавливания прыщей, при котором бактерии с кожи часто попадают в кровь.

Эта разновидность бактерий провоцирует ревмокардит по двум причинам:

в результате деятельности выделяет ферменты (белки), токсичные для соединительной ткани сердца (в частности миокарда), что вызывает воспаление и аллергическую реакцию;
при ответе иммунной системы на атаку бактерий вырабатываются специфические антитела, и нарушается иммунитет, что вызывает ослабление защитных свойств и формирование аутоиммунных реакций, при которых разрушаются соединительнотканные элементы организма.

К заболеванию также может привести нарушение прописанного доктором постельного режима в ходе заболевания ангиной. Особенно опасно допускать физическую деятельность, сильно нагружающую сердце. Спортивные кружки, танцы, прогулки на улице – всего этого лучше какое-то время избегать.

Сопутствующей причиной может стать генетическая предрасположенность, а также общее снижение иммунитета, в особенности на фоне беременности.

Как проявляется: симптомы

Симптомами ревмокардита являются:

Отчетливая колющая или тянущая боль в области сердца . Является одним из главных признаков ревмокардита и вызывается воспалительными процессами, происходящими на соединительной ткани мышцы.
Частое сердцебиение . Так как сердце повреждено, его нормальная работа нарушается, и учащается сердечный ритм. Организм пытается справиться с болезнью, для этого требуется усиленное кровоснабжение всего тела. Кроме того, из-за некоторого увеличения размеров сердца объем легких становится несколько меньше. Вместо того чтобы перейти на щадящий режим, сердцу приходится работать через силу. Это еще одна из причин резко отрицательного влияния ревмокардита на сердце.
Явная интоксикация . Становится причиной постоянного или повторяющегося усиленного потоотделения без физической нагрузки. Также пациент может испытывать постоянное недомогание, слабость, вялость в движениях. Проявляется постоянное утомление даже после отдыха. Как правило, в острой фазе заболевания отсутствует аппетит.
Высокая температура . Она неизменная спутница всех бактериальных заболеваний. Требуется ускоренная выработка антител, для чего организм повышает собственную температуру.

Наличие одного-двух из вышеперечисленных симптомов не является четким признаком ревмокардита, однако при одновременном проявлении всех указанных симптомов немедленно обращайтесь в больницу. Борьба с заболеванием на ранней стадии протекает гораздо легче и эффективнее.

Классификация: степени и виды

В клинической практике ревмокардит классифицируют по уровню развития:

Затяжной . Болезнь диагностируется в течение 6 месяцев, поскольку не имеет ярких признаков.
Острый . Симптомы проявляются внезапно и резко, поэтому требуется незамедлительное вмешательство для предотвращения осложнения.
Подострый . Признаки проявляются активно, но несут умеренный и не столь яркий характер.
Рецидивирующий . Несет волнообразный характер – острое проявление ревмокардита чередуется с неполной ремиссией. При этом внутренние органы быстро поражаются, что явно ощущает больной.
Латентный . Болезнь имеет скрытый характер, то есть она начинается и прогрессирует, но не наблюдаются классические симптомы. Часто о ревмокардите становится известно уже по образованному сердечному пороку.

При тяжелой форме протекания заболевания различают такие виды ревмокардита:

Очаговый . В мышечной оболочке, вокруг сосудов сердца, образуются гранулёмы. Они тяготеют к митральному клапану и задней стенке левого желудочка. Если при этом поражены участки проводящей системы, то на кардиограмме видны проявления диссоциации сердца.
Диффузный . В мышечной оболочке сердца возникает постоянный масштабный отек. При развитии заболевания происходит некроз (отмирание) участков сердечной оболочки. Эта разновидность чаще встречается у детей и является очень опасной, поскольку часто заканчивается летальным исходом. Проявляется болями в груди, учащенным сердцебиением, одышкой, слабостью, кровохарканьем, обмороками и лихорадкой.

К счастью, диффузный ревмокардит встречается редко, поскольку для ее проявления требуется совпадение многих негативных факторов, в том числе генетической предрасположенности и общего ослабления.

Ревмокардиты также различают по преимущественно поражаемой оболочке сердца. Так выделяют:

. Поражение происходит в наружной мышечной оболочке, а больной ощущает признаки сердечной недостаточности и не может вести нормальную жизнь.
Перикардит ревматический . Поражается вся оболочка сердца, поэтому состояние крайне опасное. Ухудшается кровоток, нарушается ритм и частота сердца, скачет артериальное давление, а венозное – подскакивает. Высока вероятность остановки сердца.
. Поражение происходит во внутренней оболочке сердца, поэтому высока вероятность порока сердца и стеноза (патологии, при которой ткани утолщаются и сращиваются). Больной ощущает выраженную сердечную недостаточность.

Наглядно увидеть все три состояния можно на схеме:

Следует понимать, что одновременно поражаются все части сердца, однако наибольшие негативные изменения происходят в одной из них.

Кроме того, различают первичный и возвратный вариант болезни. В первом случае болезнь поражает здоровый организм, а вот во втором – налагается на уже сформировавшийся порок сердца и переносится пациентом гораздо тяжелее, чем первичный. При возвратном ревмокардите сердце уже ослаблено, почти всегда развивается аритмия и недостаточность кровообращения.

Любой из перечисленных видов может сопровождаться полиартритом, то есть симметричным воспалением крупных суставов – коленных, локтевых, плечевых, голеностопных. Но при этом нет прямой зависимости между развитием полиартрита и разновидностью ревмокардита.

Возможные исходы ревмокардита и осложнения

Исход болезни зависит от того, до какой стадии она развилась:

При легкой и даже умеренной форме протекания возможен вариант исхода заболевания без явного поражения сердца при своевременном правильном диагностировании и соответствующем лечении. Однако, по статистике, для каждого пятого переболевшего первичным ревмокардитом это недостижимо, даже при сочетании всех возможных положительных факторов.
При острой стадии, хронически запущенной форме или осложнениях (от аллергии, плохого питания, антисанитарной обстановки) исход может колебаться между миокардиосклерозом и необратимым пороком сердца. При этом токсины стрептококков вызывают дополнительное воспалительное поражение (ревматизм) суставов, мозга, почек и других органов.

При этом основными видами осложнений ревмокардита являются:

. Возникают пороки клапанов сердца – митрального и трикуспидального. Стенки клапанов меняют форму и теряют возможность плотно прилегать друг к другу, либо проявляется стеноз – сужение междукамерных проходов в сердце. Причина этому – возникновение рубцов на тканях. Часто дополнительно появляются тромбы на эндокарде. Последствия самые неприятные – при отрыве тромба может произойти инсульт, инфаркт, эмболия легочной артерии и тому подобное.
. Развивается склероз сердечной мышцы, вызванный недостаточным насосным функционированием сердца. Это приводит к острой сердечной недостаточности, позже переходящей в . Кроме того, на фоне склероза начинает прогрессировать аритмия. В дальнейшем, усугубляясь, это явление может стать причиной остановки сердца.

Диагностика

Выявление ревмокардита часто затруднено тем, что основные симптомы могут проявляться спустя 2 недели после острой фазы перенесенной носоглоточной инфекции. Иногда пациент просто успевает забыть о еще недавней простуде, и вдруг появляются боли в сердце. Особенно это относится к наиболее уязвимой части пациентов – детям в возрасте до 15 лет.

Основными диагностическими признаками считаются:

болевые ощущения в области сердца;
недавно перенесенная ангина либо сходное заболевание верхних дыхательных путей, вызванное стрептококками;
высокая температура (38 и выше);
одышка;
«разбухшее» сердце;
быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, сонливость;
принадлежность к группе наивысшего риска (детский и подростковый возраст);
сопровождающие симметричные боли в крупных суставах;
снижение либо исчезновение симптомов при противоревматическом лечении.

Если по клиническим проявлениям не удается диагностировать недуг, проводят лабораторные тесты, аускультации, ЭКГ, УЗИ, рентгенограмму.

Больному могут назначить анализ в крови, в котором обращают внимание на уровень C-реактивного белка, реакцию оседания эритроцитов и ревматоидный фактор.

Как лечится?

Эффективно лечить ревмокардит можно лишь в стационарных условиях под постоянным наблюдением врача. Как правило, прописывают:

Противовоспалительные препараты . Применяется ацетилсалициловая кислота (Аспирин) либо аналоги. По назначению врача, Аспирин необходимо продолжать принимать и после выписки из лечебного учреждения в течение месяца-двух.
Антибиотики . Применяется Бициллин, Пенициллин либо Эритромицин. При острой форме заболевания требуется применение глюкокортикостероидов (гидрокортизона).
Препараты хинолинового ряда . При затяжной вялотекущей форме ревмокардита выписывают Плаквенил. Для компенсации задействуют салицилаты.
Витамины . В обязательном порядке прописываются витамины в больших дозах – рутин и аскорбиновая кислота (витамин С).

Терапевтического и медикаментозного лечения будет недостаточно, если уже сформирован порок. Потребуется хирургическое вмешательство, которое осуществляется, когда ревмокардит находится не в активной стадии. Как правило, осуществляется вальвулопластика – операция по восстановлению функций сердца путем введения раздуваемого баллона в отверстие клапана.

Следует понимать, что полное избавление от последствий перенесенного острого ревмокардита невозможно. Порок сердца остается у пациента до конца жизни, поэтому следует взвешенно подходить к выбору рода деятельности (основной профессии), физическим нагрузкам (тренировкам), возможным стрессовым ситуациям (вождение автомобиля, руководящая работа).

Особенности ревмокардита у детей

В то же время именно дети от 7 до 15 лет являются группой наибольшего риска для данного заболевания. Поражение сердца и других органов может произойти в череде других заболеваний (например, простудных) и оставаться незамеченным до тех пор, пока не начнут проявляться явные проблемы.

Очень часто ревмокардит является последствием ангины, поэтому будьте внимательны к жалобам ребенка на боли в груди после перенесенного инфекционного заболевания.

Симптоматика ревмокардита у детей осложняется общей неустойчивостью физиологической реакции детского организма. К тому же дети очень подвижны и часто увлечены своими играми, а симптомы ревмокардита у детского организма могут протекать в неявной форме. Лишь перед сном или в другом спокойном состоянии ребенок может обратить ваше внимание на свои ощущения.

Ревмокардит – это ревматизм сердца, когда воспаляются соединительные сердечные ткани. Болезнь имеет системный характер, поскольку влияет на весь организм. Так, требуется вовремя его распознать и вылечить, чтобы не вызвать частые осложнения в виде эндокардита и миокардита.

Ревматический перикардит может быть экссудативным и/или сухим и чаще возникает на фоне поражения других оболочек сердца. Он имеет благоприятное течение и на фоне противоревматической терапии достаточно быстро разрешается. Исходом ревматического перикардита могут быть небольшие спайки между листками перикарда, однако полного сращения, развития слипчивого перикардита, «панцирного сердца» не возникает, что отличает его от бактериального и туберкулезного.

Ревматический плеврит чаще бывает двусторонним, локализуется в синусах и характеризуется быстрым обратным развитием на фоне противоревматической терапии. Он является одним из наиболее частых проявлений ревматического полисерозита и обычно сочетается с полиартралгией и кардитом.

Ревматический перитонит (абдоминальный синдром) встречается редко, обычно в детском возрасте. Проявляется внезапными диффузными или локальными болями в животе мигрирующего характера, сопровождающимися повышением температуры.

Поражение легких при ОРЛ проявляется в виде ревматической пневмонии или легочного васкулита. Они развиваются главным образом у детей на фоне панкардита при остром течении заболевания. Отличительными признаками ревматических поражений легких являются резистентность к антибактериальной терапии и хороший эффект противоревматических средств.

Поражение печени (гепатит на фоне васкулита) при ОРЛ встречается значительно чаще у детей, чем у взрослых.

Поражение почек встречается достаточно часто, однако редко является ведущим синдромом заболевания. Обычно развивается преходящий нефрит, проявляющийся незначительной протеинурией и гематурией. Развитие гломерулонефрита и нефротического синдрома у больных ОРЛ встречается крайне редко.

Поражение органов зрения в виде иридоциклита и кератита может наблюдаться в острой стадии заболевания.

Поражение эндокринной системы отмечается редко, чаще в виде тиреоидита.

Варианты течения ревматизма были выделены А. И. Нестеровым и основываются на клинико-временном признаке. В классификации ОРЛ АРР (2003) варианты течения заболевания отсутствуют.

Особенности течения ревматизма. Большая часть больных переносит одну атаку ОРЛ, т. е. склонность к рецидивированию не обязательный признак. Рецидивы чаще возникают в детском возрасте в первые 2—5 лет после перенесенной атаки ревматизма, что требует проведения противорецидивной терапии в течение 5 лет. С возрастом частота рецидивов ревматизма уменьшается.

Степень активности ОРЛ. В классификации А. И. Нестерова выделяется три степени активности: минимальная (I), умеренная (II) и максимальная (III). Классификация ОРЛ АРР не предусматривает деление активности заболевания по степеням.

Ревматический перикардит возникает значительно чаще, чем диагностируется, особенно при первичном ревматизме. Он, как правило, сопровождает острый, подострый и непрерывно-рецидивирующий ревматизм. Развитие экссудативного перикардита при типичном затяжном течении процесса - относительно редкое явление. Перикардит обычно вовлекается в ревматический процесс после миокарда. Патоморфологически при этом оба листка перикарда полнокровны, отечны, покрыты фибринозным налетом. В полости перикарда, как правило, обнаруживается серозный, серозно-фибринозный или фибринозный экссудат. Гистологически определяются мукоидное и фибриноидное изменения соединительной ткани, очаги клеточной инфильтрации. Серозный экссудат, сопровождающий наиболее остро протекающие формы ревматизма, обычно не бывает обильным, быстро исчезает, часто не оставляя после себя выраженных спаечных процессов. В отличие от серозного фибринозный экссудат рассасывается медленно, иногда подвергаясь организации. В результате может возникнуть частичная или, реже, полная облитерация полости перикарда, однако развитие грубых фиброзных процессов с резким утолщением перикарда, констриктивного перикардита нехарактерно для ревматизма.

Клинически симптомы перикардита могут быть настолько мимолетны и слабо выражены, что нередко просматриваются. Врач должен помнить, что у половины больных ревматизмом перикард вовлекается в процесс, и быть особо внимательным к жалобам на загрудинные (преходящие) боли или только чувство тяжести за грудиной у больных первичным ревматизмом. Еще чаще над грудиной, обычно в области прикрепления III-IV ребер, выслушивается неинтенсивный, быстро исчезающий шум трения перикарда, который может быть подтвержден фонокардиографически при записи именно с точки выслушивания шума, а также рентгенологически по формирующимся плевроперикардиальным спайкам. Систематическое рентгенологическое обследование больных ревматизмом в стационаре, а затем многолетнее диспансерное наблюдение позволили В. А. Шаниной (1968) установить изменения со стороны перикарда у 62% больных первичным и у 17,7% больных возвратным ревматизмом, причем плевроперикардиальные спайки были выявлены у 51 и 15% обследованных соответственно.

Экссудативные перикардиты с ярко выраженной клинической симптоматикой наблюдаются редко. Появление симптомов перикардита в этих случаях сопровождается подъемом температуры тела, возникновением тупых, иногда интенсивных загрудинных болей или болей в эпигастральной области. Боли могут иррадиировать в левое плечо и надплечье, усиливаются при движениях, ослабевают при переходе в положение сидя с наклоненным вперед туловищем. Одновременно обнаруживается кратковременный или выслушиваемый в течение нескольких дней шум трения перикарда. Он возникает обычно на ограниченном участке в зоне абсолютной тупости, определяется как в систоле, так и в диастоле, усиливается при надавливании стетоскопом и в положении больного сидя. Перикардиальный шум, как правило, связан с фазами сердечной деятельности, на ФКГ не имеет точно фиксированного положения по отношению к тонам.

Появление выпота ведет к исчезновению болей, шума трения перикарда, заметному нарастанию одышки, тахикардии. Его значительное увеличение сопровождается ослаблением и исчезновением верхушечного толчка, сглаживанием межреберных промежутков, нарастанием размеров абсолютной сердечной тупости. Тоны сердца, сердечные шумы ослабевают, пульс частый, малый, артериальное давление имеет тенденцию к снижению, в то время как венозное давление повышается, обнаруживается набухание шейных вен. В связи с нарастанием давления в полости перикарда затрудняется отток крови из вен большого круга кровообращения, возникают симптомы правожелудочковой недостаточности с увеличением печени и появлением отеков.

Новые статьи

Эффективны: топические кортикостероиды. Эффективность предполагается: контроля над клещом домашней пыли. Эффективность не доказана: диетических вмешательств; длительного грудного вскармливания у детей, предрасположенных к атопии. перейти

Рекомендации ВОЗ по третичной профилактике аллергии и аллергических заболеваний: - из питания детей с доказанной аллергией на белки коровьего молока исключаются продукты, содержащие молоко. При докармливании используют гипоаллергенные смеси (если та. перейти

Аллергическую сенсибилизацию у ребенка, страдающего атопическим дерматитом, подтверждают проведением аллергологического обследования, которое позволит выявить причинно-значимые аллергены и провести мероприятия для уменьшения контакта с ними. У детей. перейти

У младенцев с наследственной отягощенностью по атопии экспозиция аллергенов играет критическую роль в фенотипическом проявлении атопического дерматита, в связи с чем элиминация аллергенов в этом возрасте может привести к снижению риска развития аллер. перейти

Современная классификация профилактики атопического дерматита аналогична уровням профилактики бронхиальной астмы и включает: первичную, вторичную и третичную профилактику. Поскольку причины возникновения атопического дерматита не до ко. перейти

Ревматизм ревматические болезни сердца ревматический перикардит

Ревматизм, или ревматическая лихорадка, это хроническое, воспалительное заболевание соединительной ткани, с прогрессирующим течением, в основном поражает суставы и сердечнососудистую систему, хотя нередки поражения других органов и систем: головной мозг, печень, почки и т.д. протекает по типу аутоаллергии.

Первая атака, как правило, бывает в детском или подростковом возрасте, у людей постарше первичное заболевание встречается крайне редко. Девочки болеют чаще, чем мальчики, так же очень часто прослеживаются семейные случаи заболевания. Это связанно с тем, что возбудителем ревматической лихорадки является гемолитический стрептококк. Так же, доказано, что каждая последующая атака ревматизма, это ни что иное, как вновь заражение возбудителем. Ранее считалось, что больные являются носителем стрептококка. Это крайне важно знать, так как это заболевание очень часто дает большое количество осложнений, они могут привести к смертельному исходу. В общей структуре смертности, летальный исход от сердечнососудистых заболеваний находиться на 1 месте.

Не так давно считалось, что ревматизм поражает суставы, а поражение сердечнососудистой системы является лишь осложнением, но сейчас доказано что, ревматизм ревматические болезни сердца ревматический перикардит, являются самостоятельными заболеваниями.

Обязательным условием, для начала болезни, является стрептококковая инфекция: фарингит или ангина, как правило, она возникает через две недели после перенесенной инфекции, но заболевают ревматизмом всего лишь от 0,3 до 3% людей.

Механизм развития болезни до сих пор не изучен до конца, есть лишь предположения, что имеется генетически детерминированная поломка иммунной системы, при котором организм не может дать адекватного иммунного ответа.

К хроническим ревматическим заболеваниям сердца, относятся: поражения клапанов (эндокардит), сердечной мышцы (миокардит), перикарда, внешняя оболочка сердца (перикардит), вызывая тяжелые нарушения функции сердца.

Все они, отличаются по клинической картине, течению и развитию осложнений. Что же касается перикардита, то он имеет наиболее агрессивное течение, с развитием тяжелых последствий и осложнений. Все дело в том, что как отдельное заболевание он протекает редко, в основном в сочетании с панкардитом, это когда поражаются все оболочки сердца. Или вовлекается в процесс серозные других серозных оболочек: плевры, суставов и др. Как правило, перикардит присоединяется уже при повторных атаках ревматизма, к уже имеющимся ревматическим заболеваниям сердца, особенно у больных с уже сформировавшимся пороком. Радует лишь одно, что встречается он не очень часто.

Клиническая картина ревматического перикардита

Зависит от стадии течения болезни:

Сухой перикардит: больные жалуются на тупые боли в груди, сердцебиения, отдышку, сухой кашель, плохое общее самочувствие, температура тела может быть в пределах 37.0 - 37, 3 градусов Цельсия. Клинически очень похоже больше на заболевание легких.

Поэтому, эту стадию очень легко пропустить. Боль в груди может быть ноющей, и усиливаться при смене положения тела, больные не могут сделать глубокого вдоха, дыхание поверхностное и частое. Боль обычно локализуется области сердца и за грудиной, но иногда она может распространяться на правую половину грудной клетки, верхнюю часть живота.

Острый экссудативный перикардит , обычно следует за сухим перикардитом, но следует учитывать, что может возникнуть и минуя стадию сухого. Для него характерно появления выпота в полости перикарда, состояние больных резко ухудшается, одышка усиливается, нарастает бледность кожных покровов, появляется синюшность губ, носа, конечностей, живот увеличивается живот размерах (асцит), печень увеличивается, и лишь потом присоединяется отёки конечностей. Для таких больных, характерна вынужденная поза в постели: сидя в постели, туловище слегка наклонено вперед. Если не оказана медицинская помощь во время, то возникает тампонада сердца . самое грозное осложнение перикардита, что грозит остановкой сердца, это экстренное показание для пункции перикарда, в противном случае такие пациенты погибают.

Хронический экссудативный перикардит, в отличие от острого, развивается постепенно, больные жалуются на быструю утомляемость, тупые боли в области сердца, небольшую отдышку усиливающиеся при физической нагрузке, но, не смотря на это, выпот в перикарде все же есть. И угроза развития тампонады сердца сохраняется, но её течение очень медленное, и присоединения всех симптомов характерных для нее происходит позднее.

Развитие гнойного перикардита . характеризуется высокой температурой тела, трудно подающееся снижению и контролю, озноб, проливной пот, состояние больных очень тяжелое, выраженная отдышка, а анализах крови повышены лейкоциты, высокое СОЕ. Экссудат перикарда мутный, густой, есть лейкоциты, могут присутствовать бактерии.

Сдавливающий перикардит . развивается в результате формирования рубцовой капсулы, после перенесенных других форм перикардита, рубцы появляются вокруг устья полых вен, далее образуются вокруг желудочков, стягивая их, и препятствуя нормальной работе сердца. Состояние больных тяжелое, они жалуются на боли в области сердца, одышку, которая не бывает приступообразной, она не зависит от времени суток и нарастает постепенно, ежедневно, усиливается при физической нагрузке, при осмотре есть асцит, печень увеличена в размерах, наблюдается нарушение её функции. Кожные покровы синюшные, лицо и шея отечные, сосуды шеи, набухшие и видна их пульсация. Если своевременно не выставить диагноз, и начать лечение, то со временем больные истощаются, мышцы атрофируются, кожа сухая на ощупь, не эластичная, могут появиться трофические язвы, контрактуры (сращение) суставов. Появляются белковые отеки лица, рук, тела, половых органов, нарушается функция почек.

Ревматический перикардит, очень грозное осложнение ревматизма, и при любом подозрении на него, надо обращаться за специализированной медицинской помощью.

Ревматический перикардит не встречается обособленно, сам по себе, а всегда сопровождается эндомиокардитом. Вовлечение перикарда в процесс оказывает решающее влияние на судьбу ребенка. До применения кортизона и АКТГ у значительной части больных перикардитом весьма быстро наступали явления недостаточности кровообращения, и лиц, страдающих этой формой болезни очень редко удавалось спасти от роковых последствий. Просматривая 5-летний секционный материал нашей клиники, оказалось, что от ревматической лихорадки погибли только дети, страдавшие также и перикардитом. Наступающий в первой фазе ревматической лихорадки панкардит был уже в период применения старых методов лечения не столь тяжелым, как в тех случаях, когда перикард поражался в ходе второго или третьего рассеивания, потому что работоспособность уже заболевшего в ходе первых приступов миокарда при воспалении перикарда весьма значительно понижается. Прогноз при ограниченном воспалении более благоприятный. Однако, эта форма проявления наблюдается редко, и в значительной части случаев изменение диффузное и охватывает в равной степени пристеночный и висцеральный листки перикарда. Со времени введения лечения кортизоном у нас не погиб ни один больной, у которого панкардит появился первым заболеванием, и умерли только дети, у которых панкардит неоднократно рецидивировал. Воспаление имеет серозно-фибринозный характер. На листках перикарда образуются обильные фиброзные наложения: cor villosum. Значительное скопление жидкости встречается также и при ревматическом перикардите, но редко. При неудовлетворительном лечении, если больной выживает после острой стадии, последствия рубцевания перикарда тяжелые. Значительная часть больных погибает за более или менее продолжительное время от декомпенсации. Еще не выяснено полностью, почему даже кажущийся незначительным перикардит внезапно и столь значительно ухудшает общее состояние больного и работоспособность сердца. Наши собственные клинические наблюдения указывают на то, что тяжелое состояние этих больных вероятно является последствием сдавления венечных вен и лимфатических сосудов.

Этот наш взгляд подтверждается также и экспериментальными исследованиями Фёльди и его сотрудников. Особенно тяжелая клиническая картина имеет место тогда, когда воспаление переходит на средостение. Судьба таких больных,- страдающих перикардитом - по нашему опыту - предрешена.

Симптомы . Независимо от того, начинается ли сердечное проявление ревматической лихорадки сейчас же панкардитом или присоединяется ли он к уже ранее существовавшему кардиту, состояние больного - как объективное, так и субъективное - столь явно тяжелое, что уже это вызывает подозрение на воспаление перикарда. Вялость, бледность, тревожный взгляд, прерывистое дыхание, несоответствующее степени декомпенсации, скудность движений, полная потеря аппетита встречаются при одно только эндомиокардите очень редко, а для панкардита они характерны. Ребенок иногда лежит неподвижно, в других случаях, нагибаясь вперед, на край койки кладет голову на руки или опирается на колени, подтянутые к груди.

В преобладающем большинстве случаев перикардит сопровождается характерным шумом. Особенно вначале трение между листками перикарда, возникающее в результате наложения фибрина, вызывает систоло-диастолический шум трения. Шум следует за отдельными фазами сердечной работы, и соответственно этому он является двух- или трехфазным. Шум ранее всего выслушивается на левой стороне грудины в II-III-ем межреберьях, соответственно месту перегиба, перикардиальной складки, расположенной над большими сосудами. На эту область аускультации проецируется также и фаза изгнания conus pulmonalis и правого желудочка, расположенного непосредственно под грудной стенкой. Вероятно возможность удаления двух листков перикарда друг от друга здесь наименьшая. Позже шум становится слышимым над всей предсердечной областью, и он исчезает только тогда, если процесс излечивается или если листки перикарда отделяются друг от друга большим скоплением жидкости. Для шума трения характерно то обстоятельство, что он усиливается при прижатии фонендоскопа к грудной стенке.

Сердечная тупость имеет уже при сравнительно небольшом скоплении жидкости характерную форму. Скопление жидкости уже в несколько мл (15-20 мл) достаточно для того, чтобы - располагаясь у основания перикардиального мешка - на правой и на левой сторонах заполнять угол между сердцем и диафрагмой, придавая тупости сердца характерную треугольную форму. При оценке тупости в правом углу диафрагмы и предсердия у малых детей нужно быть очень осторожным, потому что через тонкую грудную клетку, возможно, набухшие железы в правом гилюсе легко могут перкутироваться и вызвать подозрение на наличие скопления жидкости. На спине на левой стороне, над диафрагмой, в межлопаточном пространстве имеется тупость, над ней часто слышно бронхиальное дыхание. Ошибочно можно поставить диагноз пневмонии, а на самом деле речь идет о сдавлении легких, вызванном скоплением жидкости. В случае скопления жидкости в перикарде верхушечный толчок обычно расположен в пределах левой границы тупости. С увеличением скопления жидкости форма и величина тупости сердца меняется, верхушечный толчок, возможно, кажется стертым или вовсе исчезает. При большом количестве жидкости над тупостью сердца иногда при движении слышен плеск.

При перикардите характерным симптомом является тахикардия, не поддающаяся воздействию наперстянки или строфантина. В ранней своей форме она под влиянием кортизона, так сказать, за 24 часа улучшается или возвращается к почти нормальным величинам.

Перикардит часто сопровождается болью в области сердца, чувством стесненности и давления. Если воспаление распространяется также и на диафрагмальную часть перикарда, то и в животе появляется колющая боль, что может привести к диагностическим ошибкам (например, аппендицит). Воспаление может перейти также и на печеночную капсулу, и в таких случаях острые боли вызываются совместно перигепатитом и обычно быстро развивающимся застойным увеличением печени. К перикардиту и перигепатиту могут присоединяться перитонит и периспленит. Клиническая картина перикардита может осложняться одновременно наступающим медиастинальным плевритом. Для перикардита характерной является «хомячья щека», набухание щек. Этот симптом - к сожалению - практически во всех случаях является симптомом смертельного исхода.

При рентгеновском исследовании большое скопление жидкости может придавать тени сердца форму бутылки: наряду с верхней, узкой шейной частью, нижняя часть перикарда равномерно расширяется, контуры сердца не могут быть детально рассмотрены. Контуры сердца даже при фибринозной форме, сопровождающейся незначительным скоплением жидкости, стертые, пульсация состоит из очень небольших волн. Часто трудно дифференцировать эту клиническую картину от острого расширения сердца. Заполнение угла между сердцем и диафрагмой при съемке в сагиттальном и в косых направлениях указывает на перикардит. Дифференцирование перикардиального скопления жидкости от бычьего сердца облегчается тремя симптомами: 1. пульсация небольшими волнами. 2. сливающаяся с диафрагмой и закрывающая контуры сердца треугольная или тень сердца, 3. нормальный ход бронхов (при бычьем сердце левый главный бронх приподнимается расширенным левым предсердием).

Наличие или отсутствие застоя в малом кругу кровообращения при остром перикардите не имеет диагностического значения. Застой зависит от условий наполнения сердца и от степени уменьшения сил в двух половинах сердца.

Электрокардиограмма явно указывает на существование перикардита в том случае, если в самой ранней стадии в двух или во всех трех отведениях с конечностей отрезок ST в одном направлении повышен, зубец S хорошо выражен и зубец Т еще положительный. Через 2-6 недель повышение отрезка ST медленно исчезает, зубцы Т становятся низко положительными или изоэлектрическими и затем становятся отрицательными, похожими на отрицательный зубец Т, характерный для закупорки венечных сосудов. В ходе лечения зубцы Т становятся опять изоэлектрическими или положительными. Это поведение отрезка ST, считающееся характерным, мы наблюдали только приблизительно в одной трети части случаев, однако, при этом после второй недели мы не всегда находили инверсию зубцов Т. По нашим наблюдениям при ревматическом перикардите зубцы Т обычно становятся только низко положительными или изоэлектрическими. Отрезок QT в остром периоде обычно более короткий, чем это можно было бы ожидать по сравнению с частотой сердечной деятельности. При перикардитах другой этиологии (например, при туберкулезном перикардите) наблюдаются также и более низкие отклонения. Однако, при ревматическом перикардите понижение вольтажа очень редко. Низкие отклонения объясняются не скоплением жидкости, а заболеванием миокарда.

При остром и подостром перикардите, т. е. в ранней стадии весьма легко нарушается равновесие кровообращения, если не проводится своевременная и соответствующая терапия. Лечение такой декомпенсации не является благодарной задачей, потому что имеющиеся сращения и обычно наступающие в это время пороки - вместе практически делают работу сердца не удовлетворительной. Таким образом, желательно, чтобы больной возможно раньше попал в стационар, где применением современной терапии в последние годы уже удается предупредить роковые последствия этой болезни. Тем больным, которые попадают к нам с поражениями сердца, возникшими в связи с рассеиванием, имевшим место раньше, мы можем едва помочь. В этих случаях даже правильное лечением острого процесса не разрешает проблемы старых рубцеваний. Такие больные обычно погибают за 1-2 года.

Ревмокардит характеризуется вовлечением в воспалительный патологический процесс всех оболочек сердца. Чаще всего болезненные изменения начинаются с мышечного слоя сердца – миокарда , затем распространяются на внутреннюю оболочку – эндокард , с развитием в ней воспаления – эндокардита, и наружную – перикард , с возникновением перикардита.

Ревматический кардит является главным и специфичным проявлением ревматизма (болезни Сокольского-Буйо), основным и самым частым её признаком.

Рекомендуем прочитать:

Раньше, особенно у детей, часто встречался ревматический панкардит – одновременно протекающий патологический процесс во всех оболочках сердца. В настоящее время панкардит – очень редкое заболевание. Прогресс медицины позволяет проводить современную диагностику и активную терапию, препятствующую тяжёлому развитию болезни.

Обратите внимание : невзирая на успехи медицины, по-прежнему ревмокардит часто заканчивается формированием сердечных пороков.

Причины возникновения ревмокардита

Как уже было отмечено, ревмокардит является не изолированной болезнью, а составной частью ревматизма, который вызывается бета-гемолитическим группы А. Чаще всего источник инфекции находится в верхних дыхательных путях (миндалинах).

Ревмокардит развивается как осложнение ревматизма, протекающего в виде аллергически-воспалительных изменений в организме на присутствие гемолитического стрептококка. Также, существует мнение, что болезнь обусловлена реакцией на вирусные и вирусно-стрептококковые ассоциации. Большое значение в развитии ревматических проявлений имеет наследственный фактор.

В механизме развития заболевания преобладает теория, согласно которой антигены (белки, выделяемые стрептококком) вызывают у пациента реакцию сверхчувствительного типа, сопровождающуюся выделением специфических антител и сбоем . Эти процессы приводят к извращению защитных процессов и формированию аутоиммунных реакций¸ разрушающих собственные соединительнотканные элементы организма. В старину говорили, что «ревматизм лижет суставы, и грызёт сердце».

Исследования причин развития, механизмов формирования иммунных реакций находится в постоянном изучении и развитии.

Классификация

По А.И. Нестерову с 1973 года выделено три основные формы ревматического кардита:

слабая (I степень);
умеренная (II степень);
выраженная (III степень).

По распространённости процесса ранее выделяли диффузную и очаговую формы. Диффузная, благодаря современной терапии стала редкостью. Болезнь может протекать в острой, подострой, затяжной и латентной (скрытой) формах.

Симптомы клинических форм ревмокардита

Первичный ревмокардит (сердечная ревматическая атака) развивается остро. Слабые формы переносятся практически бессимптомно и на ногах, более выраженные сопровождаются болезненными проявлениями.

Характерные жалобы и лабораторные изменения:

скачкообразный подъем температуры до высоких цифр – 39-40° С;
выраженные боли в крупных суставах (чаще всего в коленных);
специфические изменения электрокардиограммы;
в анализах крови – увеличение СОЭ, повышение числа лейкоцитов, появление С-реактивного белка, нарушением баланса протеинов (диспротеинемия), увеличение содержания иммуноглобулинов, обнаружение стрептококковых антител.

Острое начало длится около 1,5 – 2 месяцев с постепенным затуханием проявлений, которые полностью уходят спустя 2 – 3 месяца.

Первичная сердечная ревматическая атака протекает в трёх вариантах:

ревматический перикардит;
ревматический миокардит;
ревматический эндокардит.

Симптомы ревматического перикардита

Ревматический перикардит может быть сухим и выпотным (с появлением жидкости-выпота в полости сердечной сумки). Выпот обычно состоит из серозной жидкости, иногда с фибринозными элементами.

Боли при сухой форме практически отсутствуют и возникают лишь при присоединении осложнений.

Появление выпота сопровождается:

появлением ;
отёчности лица, шеи;
нарушением ритма и частоты дыхания;
выраженным учащением сердечных сокращений;
скачкообразным падением артериального давления и увеличением венозного;
отрыжкой, неприятными ощущениями в верхней части живота (в результате застоя желчи);
при выслушивании и перкуссии (простукивании) границы сердца нарастают, определяется шум трения перикарда;
появляется специфическая ревматическая узелковая сыпь, чаще всего в области локтевых сгибов, в волосистой части головы.

Ревматический миокардит развивается или в лёгкой очаговой форме, или в тяжёлом варианте диффузного миокардита.

Очаговый миокардит проявляется:

различными вариантами нарушений ритма сердца;
при выслушивании фонендоскопом врач определяет систолический шум, приглушение 1 тона, и акцент 2 тона на лёгочной артерии.

Симптомы диффузного миокардита

Диффузный миокардит относится к тяжёлым формам ревмокардита с высокой смертностью.

Проявляется:

стесняющими и давящими болями в груди;
постоянным учащённым сердцебиением;
выраженной одышкой;
сильной слабостью, вплоть до невозможности самостоятельно передвигаться;
периодическим кровохарканьем;
выраженной лихорадкой.

Больные сидят в вынужденном положении на кровати. Лицо страдальческого вида с бледным цветом и с синюшным оттенком. На шее проступают пульсирующие и набухшие вены. Живот увеличен (из-за застойных явлений в печени).

При выслушивании врач определяет специфические шумы и изменения ритма (галоп).

Изменения в крови характеризуются резко выраженным увеличением содержания лейкоцитов, уменьшением содержания гемоглобина, снижением эритроцитов, повышенной СОЭ.

Характерные признаки изменений обнаруживаются при (описывать их виду сложности восприятия не будем).

Симптомы ревматического миокардита

Ревматический эндокардит проявляется позже симптомами мио- и перикардита. Жалобы и симптомы этого варианта обусловлены болезненным процессом в клапанном аппарате сердца. Ткань клапанов воспаляется, постепенно заменяется грубыми рубцовыми волокнами, обызвествляется. Створки перестают выполнять своё основное назначение, и у больного формируются разнообразные пороки сердца, среди которых на первом месте стоит митральная болезнь (поражение двухстворчатого клапана).

При наличии порока сердца камеры меняются в размерах, развивается сердечная недостаточность. При выслушивании сердечных тонов явно определяются систолический и (или) диастолический шумы, комбинации.

К симптомам и жалобам, характерным для миокардита присоединяется выраженная сердечная недостаточность. Сформированный порок сердца приводит к ухудшению прогноза болезни и тяжело поддаётся консервативному лечению.

Симптомы возвратного миокардита

Возвратный ревмокардит характеризуется повторными ревматическими атаками с признаками и жалобами, характерными для поражений сердечных слоёв и сформированного порока.

Протекать возвратный ревмокардит может с большим разнообразием клинических проявлений. На первом месте находятся жалобы, обусловленные пороком (стенозом отверстий – сужением, и недостаточностью клапанов).

Возвратный миокардит проявляет себя в двух основных формах:

непрерывно рецидивирующей – при которой быстро формируется декомпенсация пороков с летальным исходом;
устойчивой с ревмосклерозом без экссудативных выделений . При этом варианте болезнь медленно и неуклонно прогрессирует. Постепенно развивается выраженная сердечная недостаточность, цирроз печени. Прогноз – неблагоприятный.

Особенности диагностики

В начальных фазах и при отсутствии проявлений эндокардита диагностика может быть затруднена ввиду смазанности и разнообразия проявлений болезни. В практике нередко встречаются диагностические ошибки.

Врач обращает особое внимание на:

длительно текущую лихорадку, продолжающуюся даже после стихания суставных жалоб;
недостаточный эффект от лечения только неспецифическими противовоспалительными препаратами;
выраженный лейкоцитоз со сдвигом «влево»;
кожные проявления (узелки);
изменение границ сердца;
специфические шумы;

Особенно тяжело выявить ревмокардит при скрыто текущих формах, которые «маскируются» под другие болезни, или под маловыраженные лихорадки невыясненной причины. В этих случаях часто ставят диагноз «термоневроз».

Лечение ревмокардита

Успех лечения зависит от раннего распознавания ревмокардита и предупреждения развития порока сердца. Особенности лечения определяются формой, длительностью и тяжестью заболевания. Пациентам во время обострения рекомендован строгий постельный режим.

Консервативное лечение ревмокардита:

После окончания активной фазы болезни всем больным рекомендуется длительное санаторно-курортное лечение с физиотерапией – морские ванны, грязи.

На реабилитационном этапе показано хирургическое лечение ревмокардита, осложнённого пороками сердца. Важную роль играет терапевтическая подготовка пациента к оперативному лечению.

Диетическое питание при ревмокардите

Диетическое питание при ревмокардите призвано обеспечивать все энергетические потребности пациента. В пище должно находиться достаточное количество животных и растительных полноценных белков. Следует ограничить употребление мучного, сладкого, сдобного. Соль, специи, острые блюда, кофе, крепкий чай стоит исключить из рациона. Питаться необходимо часто (5 – 6 раз в день), без переедания.

Мясо и рыбу принимать только в отваренном виде. Необходимы свежие фрукты для получения полноценных витаминов. Следует обратить внимание на необходимость приёма в достаточном количестве продуктов, содержащих калий, важный для нормальной работы сердечной мышцы. Он содержится в капусте, гречневой каше, изюме, кураге, рисе, молочных продуктах, куриных яйцах.

Профилактика ревмокардита

Профилактика ревмокардита состоит, прежде всего, в предотвращении заболеваемости ревматизмом. Здоровый образ жизни, закаливание, разумные спортивные нагрузки, активный отдых – основные меры в профилактике любых заболеваний и ревмокардита в частности.

Особое внимание необходимо уделять лечению острых инфекционных заболеваний, вызываемых стрептококками.

Вторичная профилактика больных, перенёсших острые фазы ревматизма, заключается во введении бициллина – 5.